静脉曲张出血是肝硬化门脉高压患者最严重的并发症之一，其可造成患者预后不良。对有静脉曲张出血发生风险的患者进行管理，预防静脉曲张出血，对改善患者的预后至关重要。
要点一览
?对于无显著性门静脉高压（CSPH）且无静脉曲张的患者，应进行密切随访，定期重新评估其失代偿风险。
?根据个体门静脉高压相关出血的风险来治疗CSPH患者，可以改善预后并减少治疗的副作用。
?对于无静脉曲张或小静脉曲张的CSPH患者，若对NSBB有血流动力学反应提示其可从NSBB治疗中获益。
前言
评估门静脉高压的“金标准”是肝静脉压力梯度（HVPG）。HVPG的正常值范围为3-5mmHg（1mmHg=0.kPa），当HVPG＞5mmHg时，提示存在肝硬化门静脉高压；HVPG≥10mmHg提示临床显著性门静脉高压（CSPH），此时肝硬化代偿期患者发生静脉曲张、失代偿事件和肝癌的风险升高。
其他指标，如ChildPugh评分和MELD都可用于评估肝硬化和严重门静脉高压（包括静脉曲张出血和难治性腹水）患者的预后。
门静脉高压与ChildPugh评分相关，肝功能衰竭严重程度是急性静脉曲张出血（AVB）患者预后的主要决定因素。也就是说，在预测代偿期肝硬化患者失代偿风险方面，HVPG的诊断准确性高于MELD或ChildPugh评分；而MELD是预测失代偿期肝硬化患者生存的更好的工具。
不同的胃食管静脉曲张（GEV）进展和静脉曲张出血的风险提示患者的预后存在显著差异，因此，识别肝硬化患者的不同阶段以及各阶段的风险评估是优化治疗方案的关键，最终目的是改善预后。根据发生急性静脉曲张出血（AVB）的风险，可将慢性肝病分为四个阶段（图1）：
图1慢性进行性肝病（cALD）的分期与急性静脉曲张出血（AVB）的风险
1.无临床显著性门静脉高压（CSPH）的患者：非临床意义上的门脉高压患者发生GEV和其他门静脉高压并发症的风险非常低。建议密切随访，因为随着病情的进展，患者仍可能会发生CSPH。
2.CSPH患者有发生GEV和首次静脉曲张出血的风险：一旦HVPG≥10mmHg，就会有发生GEV的风险，并可能发生AVB，因此应采取针对性的治疗措施来预防AVB的发生。不伴有静脉曲张的CSPH患者的失代偿风险非常低；一旦发生静脉曲张，失代偿风险就会增加。两组患者应仔细区分：（1）CSPH且无静脉曲张/小静脉曲张；（2）CSPH合并高危静脉曲张：①伴有AVB的患者：当发生AVB时，死亡风险增加，适当的管理可显著改善预后。②有复发性静脉曲张出血风险的患者：AVB患者成功治疗后仍有再次出血和失代偿的高风险。应立即采取措施预防再出血。
无CSPH的患者
对于所有的cALD患者，不管处于哪个阶段，都应该针对肝病的潜在病因进行治疗并保持健康的生活方式。
?戒酒可降低酒精性肝病患者的门脉压力并改善预后。
?抗肝炎病毒药物可通过降低失代偿期门脉高压和肝脏相关死亡风险显著提高患者生存率。
?直接作用抗病毒药物（DAA）可使HVPG下降，在慢性肝病的所有阶段都是安全的。
?肥胖增加cALD患者失代偿的风险，生活方式干预（减少热量摄入和适度体育锻炼）可使HVPG下降，应始终推荐。
由于门脉压力会随着疾病的进展而升高，建议对这些患者进行密切随访，定期重新评估风险。
有发生GEV和首次静脉曲张出血风险的CSPH患者
1.CSPH且无静脉曲张/小静脉曲张
无论是否存在GEV，治疗CSPH患者的最终目的是预防AVB和门脉高压失代偿。CSPH患者5年后静脉曲张的发生率达57%。最近的数据显示，无论静脉曲张的存在与否，与基线相比，HVPG降低了10%或HVPG10mmHg，可降低静脉曲张进展和AVB的风险。
多项研究表明，经非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗后HVPG的变化可明显区分两组预后不同的患者，可用于指导进一步的治疗（图2）。缺乏对NSBB无反应的CSPH且无/小静脉曲张患者的具体资料，虽然NSBB也可能是有益的，但不能做正式的推荐。
图2基于个体化风险的初级预防手段
对NSBB治疗有血流动力学反应（HR）的定义为：在静脉注射普萘洛尔（0.15mg/kg）20分钟后，HVPG降低≥10%或10mmHg（急性HR）。
2.cALD伴高危静脉曲张患者（常伴CSPH）
中/大静脉曲张患者发生AVB的风险增加，2年的出血发生率为25%-30%。虽然病因治疗和/或生活方式干预（运动、饮食、戒酒等）可能降低门脉压力并改善预后，但NSBB和内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是CSPH患者的主要预防措施。这两种治疗方法都能有效地降低初次AVB的风险，并被同等推荐。然而，最近一项meta分析评估了32例RCT（N=），结果显示尽管NSBB与EVL在降低AVB风险方面同样有效，但NSBB具有更好的安全性，并降低了全因死亡率。
卡维地洛在降低HVPG和改善对普萘洛尔无应答者的预后方面有更强的作用。
对于对NSBB无血流动力学反应患者的最佳治疗方法仍存在争议。目前还没有研究评估从NSBB转到EVL的益处。对任何NSBB无应答者的最佳治疗策略仍有待发现，NSBB和EVL都是有效的选择。
医脉通编译自：MartaMagaz,AnnaBaiges,VirginiaHernández-Gea,etal.Precisionmedicineinvaricealbleeding:Arewethereyet?[J].JHepatol.
