肝硬化介入治疗--小针口做大手术
汕头大医院介入科
黄得校
肝硬化是各种慢性肝病的结局，全球每年死于肝硬化者已超过10万人。晚期肝硬化患者往往可以合并上消化道大出血、顽固性腹水、肝肾综合征等严重并发症。其中，肝硬化患者合并门静脉高压症引起食管胃底静脉曲张破裂出血，是最常见的急危重症之一。其特点是出血量大，病情变化迅速，来势凶猛，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病人的死亡率非常高。目前一般的止血方法包括药物、机械压迫(三腔二囊管压迫)、内窥镜套扎等方法，对其效果均较差。另外，肝硬化合并顽固性腹水亦可严重影响肝病患者生活质量，表现为腹胀难忍、少尿无尿及进食困难，最终导致肾功能不全、恶液质。
近年来，我院介入科大力拓展新的高水准介入诊疗项目，针对肝硬化合并门静脉高压症引起的消化道大出血和顽固性腹水的介入治疗进行重点技术攻关。在普外科、ICU、消化内科及感染内科等多学科协作下，我院介入科已成功开展肝硬化介入治疗--经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt，TIPS）这项高尖端手术。TIPS被公认为介入放射学领域上最难手术之一。TIPS对肝硬化患者并发有消化道出血、顽固性腹水（或胸水）及肝肾综合征均适合。在欧洲，TIPS已被公认为肝硬化门静脉高压症患者的有效治疗方法之一，其疗效仅次于肝移植，并可能作为首选的治疗方法。
以往外科手段治疗肝硬化门静脉高压症，一般采用断流术+脾切除术。上述外科治疗方式创伤性相对较大，而且对病人身体状况要求高。接受断流术治疗后的病人，门静脉高压状态反而增高，血液粘稠度亦增高。故此，外科断流术后消化道出血复发性率高；同时往往会诱发门静脉及肠系膜上静脉血栓形成，导致肝功能恶化及远期疗效差。而TIPS术是在DSA下进行操作的微创手术。患者全程处于清醒状态，仅在右侧颈部皮肤穿刺处局部麻醉，用细针穿刺右侧颈内静脉成功后，在一个小针口下完成整个大型手术。即通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，显著降低门静脉高压，达到预防上消化道大出血，以及消除或缓解难治性腹水（胸水）症状的目的。此外，在TIPS手术过程中，可以同时对曲张静脉进行栓塞治疗，达到外科手术的断流效果。患者TIPS术后卧床2小时即可下床活动，术后观察3-5天，便可出院休养。截至目前，我院介入科已诊治10余例患者，其中最小年龄为25岁，最大为74岁，均顺利完成手术并康复出院，其疗效均确切。下面对TIPS术治疗的典型病例进行报道。
病例1.患者陈XX，男，25岁，自幼患有乙肝，青少年时无节制饮酒。突发大呕血，医院就诊，超声提示肝硬化并腹水，胃镜提示食管胃底静脉曲张（重度）。遂转诊我院行TIPS术，术中同时予行食管下段胃底曲张静脉栓塞术（胃冠状静脉栓塞术）后5天康复出院。
病例2.患者陈XX，女，74岁，青年得过重症肝炎，肝硬化病史多年。因“反复腹胀3月余，加重1周”入院。腹胀期间靠吃利尿药物，病情逐渐恶化，利尿药剂量增加而腹胀却无缓解，尿量少，遂来我院就诊。入院诊断：1、肝硬化失代偿期；2、门静脉高压症；3、顽固性腹水；4、肝肾综合征。腹部彩超及CT检查提示：肝硬化并大量腹水、食管胃底静脉曲张明显（重度）。有明确TIPSS术指征。于入院后第3天行TIPS术+胃冠状静脉栓塞术，术后1周，腹胀症状基本消除，尿量明显增加（无需口服利尿药），恢复良好出院。
病例3.患者张XX，女，64岁，乙肝后肝硬化病史多年。同样因“反复腹胀3月余，加重10天”入院。入院前腹胀（腹水）靠吃利尿药物，病情逐渐恶化，利尿药剂量增加而腹胀却无缓解，尿量少。入院时已是腹胀难忍、纳差，并发胸闷、气促。入院诊断：1、肝硬化失代偿期；2、门静脉高压症；3、顽固性腹水；4、肝内胆管结石；5、胆囊切除术后。腹部CT及MRI检查提示：肝硬化并大量腹水，肝右叶萎缩明显。胃镜提示食管胃底静脉曲张（中-重度），有明确TIPS术指征。TIPS术后1周，腹胀症状明显缓解，尿量明显增加（无需口服利尿药），食欲明显增强，恢复良好出院。
病例4.患者蔡XX，男，59岁，青年时得过重症肝炎，确诊肝硬化门静脉高压症1年余。患者曾因顽固性腹水多次住院治疗，对症处理后缓解出院。上个月因“突发呕血1天”再次入院。入院诊断：1、食管静脉曲张破裂出血；2、肝硬化失代偿期；3、门静脉高压症；4、顽固性腹水。上腹部CT检查提示：肝硬化并大量腹水，肝脏萎缩。行TIPS术+胃冠状静脉栓塞术，术后1周，上消化道出血得到有效控制，腹胀症状明显缓解，恢复良好出院。前几天术后随访，患者基本情况较好，无特殊不适。彩超检查提示分流道通畅，腹水较术前明显减少。
根据我院介入科TIPS手术项目主要施行者黄得校副主任医师介绍，患有肝硬化者，需定期做影像学、内镜检查随访。一旦随访过程中发现食管下段胃底静脉中-重度曲张、顽固性腹水等并发症时，往往提示门静脉高压症严重，需尽早入院治疗，行TIPS术+胃冠状静脉栓塞术预防静脉曲张破裂出血（I级和II级预防）和缓解腹水症状，提高生活质量。TIPS手术能把门脉高压的分流术与曲张静脉的栓塞断流术融为一体，一次手术完成两种技术操作，较为满意的解决反复出血及顽固性腹水等临床难以的问题。并以其创伤小、疗效好、安全性高、恢复快等优点易为广大患者所接受。
黄得校，男，博士研究生，副主任医师，主要从事肿瘤与血管介入诊疗工作。年本科毕业于南方医科大学第一临床学院；年硕士研究生毕业于医院，介入放射学专业；年博士研究生毕业于汕头大学，临床医学专业。医院介入科进修肿瘤、外周血管及大血管疾病介入治疗。主持或参与省、市级课题多项；以第一作者发表论文7篇，其中SCI收录4篇。
专长的介入诊疗项目：良、恶性肿瘤精准介入治疗(肝癌、肺癌、食道癌，肝血管瘤、肾错构瘤、子宫肌瘤等），梗阻性黄疸介入治疗（PTCD、胆道支架植入术），深静脉血栓介入治疗，下肢动脉硬化闭塞症介入治疗，肾血管性高血压病介入治疗，肝硬化介入治疗(TIPSS)，主动脉夹层、主动脉瘤腔内修复术，急诊出血介入治疗等。咨询请加黄得校副主任医师的-11
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