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《现代消化及介入诊疗》
年第25卷第6期
内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术的临床疗效观察
徐日安,李伟健,叶中慧,莫艳华,李咏梅,曾晓林
(医院消化内科)
摘要:
目的:比较内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术(ESVD)与传统内镜下序贯注射治疗在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)患者的疗效。
方法:采用回顾性分析,对照组行内镜下序贯注射治疗40例,试验组行ESVD28例,统计分析观察两组止血率、再出血率、静脉曲张治疗疗效。
结果:ESVD和传统内镜下序贯注射治疗止血率均为%。对照组3个月再出现食管胃底静脉曲张活动性出血有5例(12.50%),试验组有1例(3.57%),没有统计学意义(P0.05)。试验组和对照组静脉曲张治疗疗效总有效率分别为92.86%和82.50%,两组疗效无统计学意义(P0.05)。对照组食管静脉曲张缩小50.0%少于试验组(57.50%vs75.57%),静脉曲张治疗疗效有统计学意义(P0.05)。
结论:ESVD与传统内镜下序贯注射治疗两种治疗方案对于EVB的治疗均可以取得较好的疗效,ESVD对于静脉曲张的治疗效果优于传统内镜下序贯注射治疗。
关键词:
肝硬化;食管胃底静脉曲张;内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术;聚桂醇;组织胶
文献编号:
DOI:10./j.issn.-..06.
食管胃底静脉曲张(gastroesophagealvarices,GEV)是肝硬化患者最常见的临床表现之一,在GEV患者中,食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastricvarticealbleeding,EVB)的年发生率为5%～15%,一旦发生破裂出血,GEV患者的6周病死率可达20%[1-2]。内镜下曲张静脉断流术、硬化剂注射治疗、组织粘合剂注射治疗等在EVB的治疗中取得了良好的治疗效果。目前由李坪创立并命名内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术(endoscopicselectivevaricesdevascularization,ESVD)在食管胃静脉曲张的内镜下治疗更加精准,提高了内镜治疗GEV封堵胃内曲张血管的成功率并减少复发率,降低患者治疗费用[3-5]。国内内镜治疗EVB研究多为单臂研究,较少见ESVD与其他传统内镜下EVB治疗的疗效比较。本研究通过回顾性分析,比较ESVD与传统内镜下序贯注射治疗在EVB患者治疗中的疗效,为EVB患者的治疗提供参考。
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资料与方法
1.1一般资料
本研究通过回顾性分析,选择年9月至年9月在医院消化内科住院经胃镜明确为EVB,进行ESVD的28例患者为试验组;年1月～年12月在医院消化内科住院经胃镜明确为EVB,已进行内镜下序贯注射治疗的40例患者为对照组。研究对象的一般资料见表1。对照组的平均年龄为(55.49±6.79)岁,其中,男27例,女13例;试验组的平均年龄为(58.87±8.65)岁,其中,男18例,女10例;两组研究对象年龄和性别分布没有统计学意义(P=0.,P=0.)。研究对象中Child-Pugh分级为B级的多于A级,对照组B级为55.00%,试验组B级为57.14%,两组之间没有统计学意义(P=0.)。食管胃底静脉曲张程度以G3为主,对照组G3为72.50%,试验组G3为82.14%,两组之间的食管胃底静脉曲张程度没有统计学差异(P=0.)。医院伦理委员会批准,患者及家属均知晓本次研究,签署相关知情同意。
1.2纳入及排除标准
纳入标准符合肝硬化与门静脉高压症相关诊断标准[6];经胃镜明确为食管胃底静脉曲张。
排除标准[7-8]纳入研究前采取静脉曲张手术及介入治疗者;合并肺心功能重度障碍者;合并恶性肿瘤者;认知功能障碍及神经系统病变者;合并凝血功能重度障碍者;合并自身免疫系统及内分泌系统重度病变者;过敏体质者;其他研究者认为不适于纳入研究者。
1.3方法
1.3.1仪器设备胃镜:GIF-H(OLYMPUS)、注射针:ATE-ZSZ-23(安特尔)、硬化剂:聚桂醇注射液(陕西天宇制药)、组织胶:α-氰基丙烯酸酯(广州白云医用胶)。
1.3.2治疗方法所有患者在术前禁饮禁食8h,签订手术相关同意书。手术前后给予静滴奥曲肽或生长抑素。
对照组采用传统序贯注射治疗,先进行常规胃镜来判断静脉曲张严重程度及分布。①食管静脉曲张贯注射治疗,寻找出血点并进行静脉内注射聚桂醇,未见出血点时选择有红色征或血泡征、出血风险高的静脉从齿状线以上0.5～1.0cm,扎针见回血后依次向内侧分多点静注。聚桂醇剂量个体化注射,每个点的注射为5～10mL,总量≤40mL;②胃底静脉曲张贯注射治疗,按照“改良三明治夹心法”静脉内注射,可选择的注射点为红色征明显的曲张静脉、白色血栓、曲张静脉的最隆起点或活动出血点附近。扎针回血后快速依次注入聚桂醇10mL+组织胶0.5～3.0mL+碘油2mL。每个点注射聚桂醇为10～20mL,总量≤40mL;组织胶注射量则根据曲张的静脉容积来判断。使用收针后的注射针前端触碰注射点,判断血管是否变硬,若目标血管未变硬,则重复上述步骤至目标血管变硬为止。首次贯注治疗1～2周后进行下一次治疗,通常每例患者2～3次,静脉粗大的患者易再发出血,治疗间期要适当缩短。此后1、3、6个月复查胃镜。
试验组采用ESVD,先进行常规电子胃镜检查,判断静脉曲张严重程度、曲张静脉的分布。先阻断胃底曲张静脉,然后再做食管曲张静脉硬化治疗。沿食管曲张静脉一直往下通过贲门在胃底寻找可能的来源支,采取多点静脉内注射聚桂醇4mL+组织胶0.5mL+空气2mL+生理盐水2mL。将注射针出针扎刺血管来检验胃底静脉曲张血流是否阻断[2],如果仅少量渗血或不出血,说明封堵完全,如果穿刺点出血不止,甚至喷血,说明胃底曲张静脉未完全封堵,需要再进行曲张静脉的穿刺寻找。术中一旦出现胃大面积缺血或淤血,立即终止治疗。然后观察注射后食管曲张静脉改善情况,对仍较粗大的食管曲张静脉内注射聚桂醇,据曲张静脉程度评估具体用量,聚桂醇总量≤40mL,争取实现一次性治疗成功,于半月后复查,若仍未完全消除静脉曲张,即行二次治疗,此后1个月、3个月、6个月复查胃镜。
1.4观察指标
观察食管胃底静脉曲张的出血危险因素,包括Child-pugh分级和食管静脉曲张程度。按照是否有红色征及出血危险程度将食管静脉曲张程度分为轻、中、重3度,即轻度(G1)、中度(G2)、重度(G3)[1]。
观察内镜下序贯注射治疗或精准食管胃底静脉曲张断流术的治疗效果,包括以下几点:①止血率,止血成功定义为观察到内镜下治疗后出血立即停止,且72h内未出现再次出血;②再出血率,再出血定义为术后3个月内患者再次出现食管-胃底静脉曲张的活动性出血;③在完成治疗后1个月进行评定静脉曲张治疗疗效[5],显效为食管胃底静脉曲张缩小50.0%,有效为食管胃底静脉曲张缩小50.0%,无效为静脉曲张情况未改善,总有效率=(显效+有效)/n×%。
1.5统计学方法
使用SPSS21.0软件进行统计分析。对于符合正态分布的连续性变量,采用-x±s表示,组间统计分析采用t检验。分类变量采用n(%)表示,对于无序分类变量,组间统计分析采用x2检验;对于有序分类变量,组间统计分析采用秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。
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结果
对照组和试验组的食管胃底静脉曲张出血治疗疗效见表2。ESVD和传统内镜下序贯注射治疗,均于食管胃底找到曲张静脉并进行治疗,术中均无不可控制出血,止血率均为%,72h内无再次出血。
静脉曲张治疗疗效复查结果提示,试验组的总有效率为92.86%,对照组的总有效率为82.50%,两组疗效无统计学差异(P=0.)。进一步细化分析两种治疗方法对于静脉曲张治疗的疗效,对照组有23例(57.50%)食管胃底静脉曲张缩小50.0%,10例(25.00%)食管胃底静脉曲张缩小50.0%,7例(17.50%)静脉曲张情况未改善;试验组有22例(75.57%)食管胃底静脉曲张缩小50.0%,4例(14.29%)食管胃底静脉曲张缩小50.0%,2例(7.14%)静脉曲张情况未改善。秩和检验结果提示,两组的静脉曲张治疗疗效存在统计学差异(P=0.)。
研究对象术后3个月的随访结果提示,对照组有5例(12.50%)再出现EVB,试验组有1例(3.57%)再出现EVB,两组的再出血率不存在统计学差异(P=0.)。
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讨论
内镜下组织胶注射是目前胃静脉曲张出血的一线治疗方法,比结扎和硬化治疗具有更好的有效性和安全性[9-10],在食管胃静脉曲张方面也有较好的预防出血的疗效[11-13]。李坪[14]首先提出ESVD,通过精准探寻并阻断食管胃静脉曲张来源支的方法治疗食管胃静脉曲张。在胃底寻找主干血管来源支,先用聚桂醇充分灌注血管,再用组织胶封堵血管。聚桂醇为血管黏膜硬化剂,大量注射于黏膜内将会产生深大的溃疡,甚至穿孔,使用应与少量美兰混合,提高内镜可见性。组织胶准确注射入血管内,可阻断血流,其组织相容性好,即使部分注射于组织内,对机体损伤小;空气可保证组织胶第一时间进入血管,防止助手配合失误,造成组织胶堵针,空气滞留在组织胶内,无法进入体循环,临床使用中无空气栓塞发生的出现[15]。注射完成后一针一换,配台护士应该及时报数(所推进的药物量),注射前注意“回血”,注射时注意“悬针”。ESVD将三种治疗材料充分结合,发挥各自材料的特长,实现治疗食管胃静脉曲张的目的[16-17]。
多项单臂研究提示ESVD对于食管胃底静脉曲张出血具有良好的治疗效果[18-20]。为了充分比较ESVD与传统内镜下序贯注射治疗两种治疗方案的疗效,本研究设计回顾性分析,以单中心研究最大化地减少两个组别之间的环境差异,分析两种方案的疗效。结果提示两种治疗方案有较好的疗效,术中即时止血率均为%,72h内无再次出血。3个月的随访结果提示,虽然对照组再出现EVB的比例高于试验组(12.50%vs3.57%),但两组的差异不存在统计学差异。进一步分析两种治疗方案对于静脉曲张的治疗疗效,试验组和对照组的总有效率相似(92.86%vs82.50%),试验组的总有效率略高但差异无统计学差异。但对照组的静脉曲张缩小50.0%的研究对象比例(57.50%)低于试验组(75.57%),且差异具有统计学意义。以上结果提示,虽然ESVD与传统内镜下序贯注射治疗两种治疗方案对于食管胃底静脉曲张出血的治疗效果类似,但ESVD对于静脉曲张的治疗效果优于传统内镜下序贯注射治疗。
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结论
ESVD与传统内镜下序贯注射治疗两种治疗方案对于EVB的治疗均可以取得较好的疗效，对于术中止血及预防术后再出血有重要的治疗意义。ESVD和传统内镜下序贯注射都可以治疗胃底食管静脉曲张，但ESVD对于静脉曲张的治疗效果优于传统内镜下序贯注射治疗。
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