01
敲响警钟：甲胎蛋白增高
江西省屠先生自觉平素身体健康，虽感染乙型肝炎病毒40余年，未规律抗病毒治疗，但也从未感觉任何不适，没有腹痛、腹胀等，但一次常规体检却向屠先生敲响警钟。屠先生的甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）高于正常值，进一步行上腹部MR检查提示肝脏占位。屠先生为了进一步诊断治疗，医院胆胰外科，找到了刘超教授。02
噩耗来临：考虑肝癌
屠先生在我院行AFP检查：ng/ml（正常值≤25），腹部CT：肝右叶见巨大类圆形稍低密度肿块影，较大层面约8.0cm×7.8cm。肝体积测量示：S2＋3约.cm3、S4约.cm3、S5＋8约.cm3；诊断考虑肝细胞癌可能性大，余肝内多发异常强化灶考虑子灶或转移瘤，肝右静脉局部受侵犯可能。腹部MR动态扫描：肝右叶见巨大类圆形肿块影，诊断考虑肝右叶原发性肝癌，肝右叶及肝左叶S4多发子灶，门静脉右前支癌栓，肝右静脉受侵犯，肝硬化。
03
初遇曙光：联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术
刘超教授考虑患者为原发性肝癌（T3aN0M0/ⅢA），乙肝肝硬化，收入院后予抗病毒、护肝等治疗，准备完善后行手术治疗，然而术中探查发现左肝多发结节、但无明确肿瘤样改变，鉴于单纯肿瘤切除难以达到R0切除（根治性切除）效果，而患者左半肝体积较小，不能耐受一期右半肝切除，遂决定行联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy,ALPPS）。即第一次手术先将肝脏分割，将计划切除肝脏的门静脉分支结扎，一方面减少肿瘤的血供，遏制肿瘤生长；一方面增加残肝的供血，使残肝体积得以增长。“ALPPS一期术后两周”复查CT：肝左叶体积较前增大，离断线左侧肝体积约为.cm3。肝左叶多发异常强化灶，考虑子灶可能，较前增多。
04
黎明降临：肝动脉化疗栓塞
鉴于左肝病灶仍不能排除肝内转移，为了达到理想的治疗效果，刘超教授决定对患者行肝动脉化疗栓塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）治疗控制病灶。TACE术后1月，患者接受了ALPPSⅡ期手术（右半肝切除术），术后病理示：低分化肝细胞肝癌。术后十天屠先生顺利出院，出院后长期给予抗病毒治疗。
05
风雨飘摇：甲胎蛋白再次增高
屠先生手术后1月，复查AFP再次增高：.30ng/ml，腹部MR扫描：普美显20、90分钟延迟扫描示肝内见散在小结节状、切缘处见小片状低摄取或未摄取区域，考虑肝转移瘤。
06
重现光明：肿瘤免疫治疗
手术已将肿瘤根治性切除，但患者术后1月复查再次复发，刘超教授综合考虑后决定对患者行免疫治疗。肿瘤免疫治疗就是通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。肿瘤免疫治疗由于其卓越的疗效和创新性，在年被《科学》杂志评为年度最重要的科学突破。屠先生接受帕博利珠单抗免疫治疗5个疗程，治疗期间患者均无明显不良反应。患者治疗期间甲胎蛋白动态变化如下图。
图1患者治疗期间AFP动态变化
患者免疫治疗结束后定期随访，复查甲胎蛋白正常、影像学检查未见肿瘤复发征象；现一般状态佳，生活质量满意。
图2免疫治疗后复查腹部MR
健康提示
原发性肝癌（primaryhepaticcarcinoma，PHC）作为一种常见的恶性肿瘤，其死亡人数排肿瘤死因的第3位[1]。近年来我国肝癌患者5年相对生存率为12.1%[2]。肝细胞肝癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是原发性肝癌的主要组织学亚型，占原发性肝癌的90%[3]。由于肝癌症状隐匿，部分患者确诊时已有血管侵犯，辅助性系统治疗具有重要作用。
我国肝胆专家秦叔逵使用我国自主研发PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗治疗晚期肝癌Ⅱ期临床研究中，客观缓解率14.7%，6个月生存率74.4%，12个月生存率55.9%，中位生存期13.8个月[4]。许多证据表明，PD-1抑制剂对实体肿瘤具有良好的治疗效果。
本例患者年纪较轻，考虑患者血管侵犯、肝内转移、脉管内癌栓及多次TACE后AFP增高，予辅助性系统治疗；患者PD-L1（抗体22C3）肿瘤细胞约25%（+），予帕博利珠单抗mgq3w5疗程。免疫治疗后甲胎蛋白下降明显，随访期无明显复发表现，PD-1抑制剂治疗效果良好。
综上所述，结合根治性手术切除原发病灶、TACE、免疫治疗等的综合性个体化方案治疗有助于提高肝癌生存率，降低复发风险，提高患者生活质量。
1.若有乙型肝炎病毒感染病史，医院就诊，判断是否需要规律抗病毒治疗；
2.定期体检，检测AFP等指标，如有异常，及时就医。
参考文献1.ChenW,ZhengR,BaadePD,ZhangS,ZengH,BrayF,JemalA,YuXQ,HeJ:CancerstatisticsinChina,.CACancerJClin,66(2):-.
2.ZengH,ChenW,ZhengR,ZhangS,JiJS,ZouX,XiaC,SunK,YangZ,LiHetal:ChangingcancersurvivalinChinaduring3-15:apooledanalysisof17population-basedcancerregistries.LancetGlobHealth,6(5):e-e.
3.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.Electronicaddresseee,EuropeanAssociationfortheStudyoftheL:EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol,69(1):-.
4.QinS,RenZ,MengZ,ChenZ,ChaiX,XiongJ,BaiY,YangL,ZhuH,FangWetal:Camrelizumabinpatientswithpreviouslytreatedadvancedhepatocellularcarcinoma:amulticentre,open-label,parallel-group,randomised,phase2trial.TheLancetOncology.
稿件来源刘少儒
