1．有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。
2．有无使用损害胃粘膜（阿斯匹林和非甾体类消炎药）史。
3．呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。
4．有无周围循环衰竭表现。
1．全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。
2．实验室检查及器械检查，包括血、尿常规，大便常规及潜血试验，肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。
1．过去史：如有慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血；有胆系疾病史，应怀疑胆道出血；有剧烈呕吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征；长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
2．临床表现：上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出现柏油样便，胃内储血量＞～毫升即可出现呕血。
（1）呕血与假性呕血的鉴别：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。
（2）呕血与黑便的特点：食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血；胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物；胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。
（3）出血后表现：出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。
3．体检：
（1）出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。
（2）出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。
（3）出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。
（4）皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张，应想到遗传性毛细管扩张症。
（5）伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。
4．辅助检查:
（1）实验室检查:
1）大便潜血试验：可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。
2）红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3～4小时开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少；上消化道大量出血时，可引起肠源性或肾性氮质血症。
（2）急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为：急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别；如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。
（3）小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。
（4）双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。
（5）ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。
（6）选择性动脉造影：必须在持续出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。
（7）吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。
（8）活动性出血的判断:
1）反复呕血或黑便稀薄且次数增加；呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。
2）外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化；经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。
3）血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。
4）补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。
5）内镜下表现为喷血或渗血不止者。
6）选择性动脉造影阳性者。
1．院前急救：
（1）现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。
（2）采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。
（3）吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。
（4）建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。
（5）反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。
2．院内处理：
（1）一般处理：卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂（肝病时慎用）；食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2～3天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。
（2）输血、补液：
1）可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。
2）一般认为输血的指征有：
①烦渴、冷汗、休克者；
②收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在次/分以上者；
③血红蛋白在70g/L以下且继续出血者。
3）应该注意，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。
（3）止血措施：
1）药物止血：
①去甲肾上腺素8mg加入ml水中分次口服，或经过鼻胃管注入。
②根据出血性质选用云南白药、维生素Ｋ、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。
③垂体后叶素20～40u加入10%葡萄糖液ml内静脉滴注。（高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。
④抑酸剂的应用：可选用Ｈ2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。
2）三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张出血。
3）内镜下止血：
①内镜下药物注射止血。
②内镜下激光、微波、电凝止血。
③内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。
（4）手术治疗：对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发症及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
第十二节急性肾功能衰竭1．了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于ml为少尿，少于ml为无尿。
2．了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。
3．了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。
4．细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。
1．全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。
2．迅速作相应的实验检查：血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。
3．B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。
1．有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。
2．突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。
3．血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.左右；尿钠＞40mmol/L；尿渗透压＜mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＜1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。
4．对一些难以确诊病例，可进行下列试验：
（1）补液试验：快速补液~ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量＞30ml/h为血容量不足，尿量＜17ml/h则为急性肾衰。
（2）甘露醇试验：20%甘露醇ml快速静滴，观察2~3小时尿量，如尿量＜30ml/则为急性肾衰。
（3）速尿冲击试验：速尿mg(4mg/kg)静注，观察2小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍＜30ml/h为急性肾衰。
总原则：积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。
1．记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。
2．积极控制原发病是治疗关键。
3．保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+~ml。
4．多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。
5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱：
防治高钾血症：
（1）限制含钾食物和药物的摄入；
（2）治疗酸中毒；
（3）10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射；
（4）按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。
纠正钠平衡紊乱：
（1）体液过多，严格控制入液量；
（2）有失钠，可适当补充钠盐。
纠正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需静脉补碱。
6．重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。
（1）防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。
（2）营养支持：低蛋白（0.3~0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50kcal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。
（3）早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为：
1）血K+＞6.5mmol/L。
2）血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞.4ummol/L。
3）二氧化碳结合力＜15mmol/L。
4）少尿期＞3天。
5）明显水钠潴留表现。
6）明显尿毒症表现。
第十三节糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒
1．糖尿病史及类似发病史；
2．诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激；
3．症状：
（1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等；
（2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛；
（3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaulrespiration），呼气中的酮味；
（4）意识障碍；
（5）诱发病的表现。
1．生命体征；
2．脱水与休克体征；
3．酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。
1．急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮；
2．心电图、胸部Ｘ线片（必要时）。
对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率，若前三者均升高，且血PH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。
应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。
1．一般治疗：
（1）吸氧；
（2）昏迷者置尿管，记出入量；
（3）生命体征的监测；
（4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH；
2．补液：
（1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水；
（2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2小时可输入~ml，从第2、6小时约输入~ml，第一个24小时输液总量可达0~ml。病人清醒，则鼓励饮水。
3．胰岛素治疗：
（1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0.1U/Kg/ｈ，若血糖极高如大于33.3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素；
（2）２小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因；
（3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4：1或3：1加入胰岛素，维持血糖在11.1mmol/L左右；
（4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。
4．补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾；
5．补碱：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱；
6．消除诱因，防治并发症：
（1）抗菌素防治感染；
（2）防治脑水肿、心衰、肾衰。
高渗性非酮症糖尿病昏迷
1．诱因：
（1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；
（2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等；
（3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。
2．多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。
3．症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。
1．全身检查；
2．脱水征；
3．精神神经体征。
1．血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体；
2．心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。
对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。
1．血糖＞33.3mmol/L；
2．血钠＞mmol/L；
3．血渗透压＞mOsm/L；
4．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
1．糖尿病酮症酸中毒；
2．乳酸性酸中毒；
3．低血糖性昏迷；
4．其它原因引起的昏迷。
1．一般治疗：
（1）吸氧；
（2）监测生命体征与液体出入量；
（3）监测血糖和血浆渗透压；
（4）消除诱因，积极抗感染。
2．补液：
（1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水；
（2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（＞mosm／L）可输0.45~0.6％氯化钠液；
（3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理；
（4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒；
（5）防治脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。
低血糖危象
1．过去病史、进食情况、运动；
2．糖尿病治疗情况；
3．症状：
（1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动；
（2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。
1．生命体征、瞳孔、神经系统检查；
2．其它。
1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查；
2．B超、CT（必要时）、心电图。
1．低血糖症状、体征；
2．血糖＜2.8mmol/L；
3．立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。
与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。
1．急诊处理：
（1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；
（2）开放静脉首剂静注50％葡萄糖40~60ml，然后继用5％~10％葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；
（3）定时监测血糖。
2．严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：
（1）皮下或肌注肾上腺素；
（2）静点氢化考的松；
（3）肌注胰高血糖素。
3．低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。
乳酸性酸中毒
1．糖尿病病人服用双胍尖九糖药特别是降糖灵史；
2．肾功不全的表现；
3．呼吸的改变；
4．酸中毒、缺氧的表现等。
1．尿糖及尿酮体：（－）~（＋）；
2．血渗透压正常；
3．血气与电解质：血ＰＨ明显降阴离子间隙明显扩大；
4．血乳酸水平显著升高，超过5mmol/L（正常0.6～1.8mmol／L）；
5．血常规、肾功、肝功。
2月内没有特殊临床表现。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾病，肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步作实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氢钠〈20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L，血PH〈7.35，即可诊断。
1．糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷；
2．尿毒症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr升高；
3．其他原因酸中毒：原发病病症。
1．立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总量~1ml／4h，监测血钠、血钾、血PH；
2．在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时输适量的新鲜血或血浆；
3．吸氧；
4．可同时用二氯乙酸；
5．腹膜透析；
6．对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注。
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