□医院消化内科陈东风
门静脉高压是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见的病因为各种原因导致的肝硬化。食管胃静脉曲张出血是最为常见的肝硬化门脉高压并发症之一，其病死率较高。其防治方法包括一级预防、急性活动性出血的救治以及二级预防。其内科治疗的目的则是防止曲张静脉形成和扩展，预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，为内镜/介入治疗以及外科手术治疗创造条件，提高患者的生存率。
一级预防的第一步是静脉曲张的筛查，即对首次确诊为肝硬化患者进行静脉曲张的筛查，了解静脉曲张的程度，并根据静脉曲张的程度，采取药物治疗或内镜下治疗。同时，一级预防仍然强调了病因治疗和抗肝纤维化治疗的重要性。药物治疗则包括非选择性β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、联合治疗以及其他可降低门静脉压力的药物。非选择性β受体阻滞剂治疗后应使肝静脉压力梯度下降至12mmHg（1mmHg=0.kPa）以下或较基线水平下降20%。但是，15%的肝硬化患者合并有此类药物的禁忌证，16%～20%的患者在使用过程中可出现头昏、乏力、呼吸困难的并发症，20%～35%的患者使用后不能达到应答标准。因此，肝硬化静脉曲张一级预防的药物仍需要大量的临床实践来回答上述问题。其他可降低门静脉压力的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。
静脉曲张急性活动性出血救治的第一步是稳定患者的生命体征和液体复苏。液体复苏推荐以限制性液体复苏为主，同时尽快进行内镜下或介入下止血治疗。临床上可用的复苏液体种类众多，包括高渗晶体溶液、等渗晶体溶液、胶体溶液、高渗高胶体溶液等，但目前无足够的临床数据支持哪一种液体的效果更好。临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例。局部压迫止血（三腔二囊管或四腔二囊管）的使用在静脉曲张出血的急性活动性出血中仍具有重要的地位，在局部压迫止血的过程中，需警惕其少见并发症的发生。用于急性活动性出血治疗的血管活性药物包括特利加压素、生长抑素、奥曲肽。但是，在临床实践中，血管活性药物的选择，不同药物的使用时机、使用实践、如何停药等问题仍有待大量的临床数据予以阐明。此外，关于预防性抗生素的应用、质子泵抑制剂在静脉曲张出血治疗中的意义等问题，仍值得进一步探索。
二级预防是指急性静脉曲张出血停止后对患者进行再出血的预防和治疗。对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂、内镜下治疗、介入治疗或药物与内镜/介入联合治疗，对于已接受非选择性β受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议加行内镜/介入治疗。但对于门静脉血栓形成以及二级预防治疗失败者，如何把握此类患者的二级预防治疗是今后临床研究的方向之一。
中华医学信息导报
