肝硬化“腹水”潜伏的危殆
年大年初一的早晨烟花爆竹声点亮了一年新的希望，一切都是那么美好。新的一年开始，按传统习惯人们准备去看望长辈、走亲访友，互相祝贺新年幸福快乐，而在急诊室守夜的医务人员，带着汗臭，带着希望，或许也带着遗憾终于可以回家休息，而那些偶尔可以在除夕夜与家人一起团聚的医务人员，医院去迎接新的挑战。
不是因为这个病例，我真还不知道慈溪人过年还有这种传统的过年习惯。患者一早与家人一起去上祖坟,祈求新年健康幸福，可能是因为一夜守岁的缘故，正准备回家时，患者突然感到有点头晕，随即出现黑朦，这下可吓坏了家人，医院急诊。
患者是一位女性，52岁，农民，当时血压有点偏低，90/55mmHg，心率次/分，肝胆胰脾彩超及腹部CT均报告患者有肝硬化腹水，头颅CT未见明显异常。大生化、心肌酶谱和血糖等检查基本正常，经过吸氧补液等处理后，病人感到明显好转，值班医师还请来了上级医师及外科医师会诊，都考虑肝硬化并发腹水，经过家人要求，最后转来我院，为了进一步诊治收住急诊病房。
入院查体发现：体温正常，心率偏快，次／分，呼吸23次／分，血压／55mmHg，神清，面色有点苍白，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性（提示腹腔有水），其它无明显异常。
对于这样一个病例，其明显特征是有晕厥、血压低过，血色素及血小板低、CT和B超报告诊断为肝硬化腹水，所以一切表现都可能用肝硬化来解释，作为临床医师自然首先会考虑肝硬化并发腹水、因为有贫血，不得不想到有没有消化道出血可能（肝硬化最常见的并发症，出血后可以出现晕厥、血压低及贫血等），当出血不多时，不一定有呕血便血等表现。
肝硬化为什么会出现这种临床表现呢？
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，换句通常话来说，长期慢性炎症肝内形成很多的疤痕，结果逐渐替代正常的肝组织，导致肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。
肝硬化往往因并发症而死亡。上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因，后者是因为失去正常人的减毒或灭毒功能。
对于这样一个病例，在急诊病房值班的陈先汉主任医师，经过深思，感到还是要给病人立即做一个腹腔穿刺为好，也就说用针从病人的腹腔中抽出一点腹水来，做一个化验，看个究竟。腹部局部消毒麻醉后，穿刺针慢慢穿过腹部的皮肤和皮下组织，当进入腹腔时，就立即发现抽出来的所谓的腹水液体竟然是浓浓的鲜血，这下引起陈主任的高度警觉，肝硬化引起的腹水一般应该是黄色的，清或混浊，很少是血性。
虽然经过一天的忙绿，大年初一傍晚的天色虽然已开始变得灰暗，为了把问题搞清楚，为了不把问题留过夜，当即决定做一个腹部血管造影，查一下腹腔内出血可能隐藏的危险。没想到当CT图像一幅一幅在在电脑屏幕上跳出，眼前的景象让大家感到意外，这个病人除有肝硬化外，居然还有一个更危险的疾病：脾动脉血管瘤，血性腹水是脾动脉破裂惹的祸！（见附图）。
又一次证实：做医师，特别是急诊医师必须勤。
一个简单的腹腔穿刺，避免了一场“灾害”！
这个病例给我们带来的经验和提示：
一、对一个CT和B超均报告为肝硬化腹水的病人，我们会怀疑是脾血管破裂吗？再次提醒大家，必须有一个清晰的概念：这“水”准确讲是液体，而液体就不一定是水。
二、对一位有腹水的病人，要尽早做腹腔穿刺，一般情况下，对一个肝硬化腹水的病人，我可以肯定地说，绝大多数医师是不会在病人刚入院时就立即做腹腔穿刺的，如果本例病人再迟一点做腹穿，后果会怎样？想想真的是非常可怕。
再强调一次：对一个有腹水的病人应尽早做腹腔穿刺，不能等待，这是硬道理！
附图
(本文作者:宁波一院宗建平)
