下肢静脉曲张是一种常见疾病，尤其多见于从事持久体力劳动或站立工作的人员。主要表现为下肢表浅静脉扩张，伸长，迂曲，产生患肢酸胀，乏力，沉重等症状，严重者常伴有小腿溃疡或浅静脉炎等并发症。
传统手术治疗下肢静脉曲张，主要包括高位结扎大隐静脉和结扎交通静脉及剥脱曲张静脉，是至今仍在广为使用的经典手术方法。但仍有相应较高的复发率，有学者平均随访6.6年，发现其复发率竟高达19.2％。复发原因包括手术不彻底导致静脉曲张的残留以及交通支处理不彻底、解剖异常（双大隐静脉）、疾病本身发展以及静脉血管新生的曲张等。
目前越来越多的微创治疗静脉曲张的方法逐步应用于临床，使得下肢静脉曲张的治疗方法从传统的手术模式逐步过渡到微创治疗的时代。研究结果表明，各种微创治疗方法取得了与传统手术相当甚至更优的临床疗效。根据微创治疗原理不同，治疗方法包括物理性损伤（激光、射频、微波、电凝等）和化学性损伤（硬化剂）及机械性处理（旋切刨吸、内镜）。临床实践中证明，微创技术治疗大隐静脉曲张有明显优点：（1）美观，无切口或较少且小。（2）并发症少。（3）手术时间缩短。（4）治疗更彻底，复发率低。（5）身体恢复快。
我科近年主要采用个体化微创手术方法治疗下肢静脉曲张，以下对手术指征把握、不同CEAP分期患者治疗方案的个体化选择、手术技术及术后并发症的预防和处理等方面进行介绍。
1.手术指征：下肢静脉曲张CEAP分级达到C2级以上的患者，排除深静脉血栓形成以及心肺功能不全、妊娠等手术禁忌者均有手术指征，根据患者病情、患者意愿、术者对微创技术的掌握情况而决定具体治疗方法。
2.术前准备：术前行下肢静脉超声检查了解大隐静脉的直径、深静脉通畅及返流情况。术前用记号笔标记曲张的静脉及属支（避免遗漏是减少复发的关键之一）。
3.以腔内激光为核心的多种微创方法的综合应用：
3.1激光腔内闭合术（EVLT）
EVLT的原理：血红蛋白等血液成分吸收激光能量，在静脉腔内沸腾产生微气泡或激光能量直接作用于血管壁，两者均使血管内壁损伤、闭合及机化而达到治疗目的。可用于大隐静脉主干、迂曲分支静脉及穿通支静脉的闭合治疗。影响激光疗效的关键因素是能量传导的多少。能量因素包括激光波长、功率、发射模式及发射时间。
手术步骤：于内踝大隐静脉起始部（最表浅）用18号套管针穿刺，依次导丝、导管引入激光光纤至腹股沟皮肤皱褶下2cm，采用连续发射模式，根据各人静脉形态不同膝上采用14-20瓦，膝下10-12瓦，移动速度0.5-1.0cm/s，皮下脂肪少则移动速度相对较快，防止烫伤皮肤。治疗过程助手可将已治疗路径压迫，维持静脉闭合状态。上图为手术过程。
3.2点式抽剥术点式抽剥是采用点切口抽剥大的曲张静脉团块，主干穿刺失败者也可采用点式切口高位结扎。
手术技巧：于曲张团块中心行0.5cm切口，血管钳分离抽剥曲张静脉团，可将切口周围直径10cm以上的曲张团块抽离。
3.3泡沫硬化剂注射其原理利用泡沫阻断及损伤静脉内膜达到闭塞静脉的效果，对表浅较细小曲张静脉效果好（主干，团块均已处理），可有效避免皮肤灼伤及表浅曲张静脉复发。使用国产1％聚桂醇按1:4空气混合制成泡沫硬化剂，现用现配。操作过程:用头皮针穿刺静脉分支、小的交通支及静脉团，注射泡沫硬化剂使其闭塞。特别强调穿刺后确认未入动脉血管，以免造成远肢体缺血坏疽的严重后果。
3.4静脉性色素沉着和溃疡的处理
静脉性色素沉着及溃疡几乎都发生在足靴区。治疗可采用保守弹力绷带加压包扎，手术可采用以溃疡为中心多点穿刺激光闭合穿通支静脉。可减少静脉返流，明显缩短溃疡愈合时间。图为色素及溃疡的术中及术后对照。
4.术后处理
术后加压包扎和穿弹力袜是治疗的延续，也是减少复发的关键措施之一。术后1-2天弹力绷带加压包扎，并嘱患者早期下床活动。压力强度对手术效果影响较大。加压包扎近端要超过闭合的主干部位，以免引起近端血肿形成；远端到足趾根部，以免引起足部包扎远端肿胀。之后穿着弹力袜至少4周以上，第1周24小时穿着。静脉溃疡每日换药，清除创面坏死组织后弹力绷带加压包扎。
5.手术疗效评定
下肢静脉曲张手术以术后主干闭合、静脉曲张消失、症状缓解、色素沉着减轻、溃疡愈合等情况为评定指标。激光闭合联合点式抽剥、泡沫硬化剂注射的复合微创手术，在以上指标方面能达到或超过传统手术的疗效（Table1），明显减少创伤、减少术后并发症（Table2）、缩短手术时间及住院天数。
6.术后常见并发症及防治
6.1复发术后复发一般出现在术后9个月内，多数在术后3个月内，术后1年后复发较少。手术应该尽可能彻底。
6.2皮肤灼伤灼伤主要因为皮下脂肪少，激光能量设定值过高及光纤移动速度过慢或不均匀。轻微烫伤无需特殊处理。破坏真皮层，形成溃疡应及时清理坏死物，积极换药。术中根据患者皮下脂肪厚度等评估激光能量，必要时皮下注射保护液。
6.3隐神经损伤隐神经损伤原因主要是激光腔内热损伤及点式剥脱损伤。表现为分布区内踝上方的皮肤感觉麻木及刺痛感。损伤后周围的感觉神经可长入，故隐神经损伤的感觉障碍约50％有望在1年内恢复。术中注意保护。
6.4血肿和瘀斑光纤难以在治疗静脉中心定向运行，贴到静脉壁可造成点状穿透，可形成血肿、瘀斑，个体差异明显。术中控制能量强度，术后适度加压包扎可预防血肿产生及发展。
6.5深静脉血栓形成（DVT）发生率报道不一，小隐静脉腔内激光治疗后发生静脉血栓的比例更高。多发生在术后2周后，与手术关系不明显，与解除压力并制动关系明显。术后急性下肢肿胀伴胀痛应考虑深静脉血栓形成，并行静脉超声明确，治疗早期以静脉溶栓为主。
总结
传统手术仍是目前治疗静脉曲张的“金标准”，但各种微创治疗方法的疗效均与传统手术相当甚至更优，并没有要求用一种手术方式来完全替代另一种治疗。与传统手术相比，微创手术有着明显的优势，如：美观、创伤小、恢复快、并发症少等，但我们需要牢记，不管哪种手术方式，其根本目的是治疗疾病，微创只是治疗疾病的手段而已。目前国内开展的治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多，激光治疗是静脉曲张微创手术的代表。激光为主的综合治疗可以作为下肢静脉曲张的首要选择。微创手术的确有着较多的优势，而需要切记的是：手术的目的是治疗疾病，微创只是治疗疾病的一种手段而已，目前国内开展的治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多，但每一种都有着相应的适应症以及相对禁忌证，不能一味的为追求微创而将一种方式用于所有的患者，这样最终会导致更多的并发症、复发率的出现，从而失去了微创的意义。
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