各位肝病领域专家、各位同道大家好，非常高兴与《国际肝病》联合定制了本专栏：肝胆医“声”
PortalHypertension月评。我们将在每月初对上月PubMed发表的门脉高压诊疗领域研究文献进行检索整理，同时邀请相关领域的中青年专家进行简评解读，与大家分享探讨这些文献中值得我们学习的方法和思路、应当避免的问题和缺陷。以期与大家共同学习、共同成长。
在本期中，我们检索了11月共10篇文献，邀请到中国门脉高压无创诊断（CHESS）研究组：医院普外科陈进宏教授、医院介入血管科王涌臻教授、医院消化科张峰教授进行联合点评。
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谷晶晶CHESS
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维持健康的肠道菌群可以改善大鼠非酒精性脂肪性肝炎导致的门脉高压
García-LezanaT,RaurellI,BravoM,etal.RestorationofAHealthyIntestinalMicrobiotaNormalizesPortalHypertensionInARatModelofNonalcoholicSteatohepatitis.Hepatology.Nov7.
门静脉高压（PH）是慢性肝病的主要临床并发症之一。然而，PH在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其与肠道微生物群（IM）的相关性尚不清楚。最近García-LezanaT等人探讨了IM在早期NASH中导致PH的作用和机制，相关研究发表在Hepatology。
该研究首先用高脂、高糖饮食（HFGFD）或正常对照组饮食/水（CD）饲喂SD大鼠8周。然后，去除HFGFD和CD大鼠肠道内粪便，用来自不同饮食组的供体粪便（异源移植，Tr）或自体粪便（Atr）进行IM移植，实验共分四组：CD-Atr，CD-Tr，HFGFD-Atr，HFGFD-Tr。IM移植后，各组维持初始饮食12-14天。结果，HFGFD组大鼠会出现肥胖，胰岛素抵抗，无纤维化NASH但合并PH，肝内血管内皮功能障碍和IM生态失调。HFGFD组大鼠移植CD供体的粪便后，发现PH降低至CD组相同水平，而NASH的组织学改变无显着变化。HFGFD-Tr组与HFGFD-Atr组相比，肝内血管阻力降低31％（p0.05）。这种作用可能是通过恢复胰岛素敏感性肝脏Akt依赖性eNOS信号传导途径。
因此，肠道微生物群对饮食诱导的NASH和生态失调大鼠中PH的发展有直接影响。当恢复健康的肠道微生物群后，门静脉高压、胰岛素抵抗和内皮功能障碍可部分恢复。
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简评
祁小龙
南方医科大学肝病研究所
本研究旨在探索肠道菌群对NASH早期内皮细胞功能失调和门脉高压的影响机制，创新性地构建了高脂高糖饮食诱导的NASH大鼠模型，同时巧妙地设计了菌群自体和异体移植试验。在本研究中，高脂高糖饮食持续8周即可%诱导肥胖、胰岛素抵抗、NASH和门脉高压，同时导致肠道菌群显著改变。研究指出，健康肠道菌群粪便移植可以通过抑制肠内FXR信号通路的激活，改善肝内血管阻力和内皮细胞功能失调，进而导致门脉压力降低。
不过，仔细阅读本文也会发现一些问题：首先，在动物成模后作者仅筛选了3只（50%）大鼠作为后续的菌群移植供体，这提示本技术具有一定的限制适用性；其次，本研究的大鼠模型没有肝纤维化背景，因此不能排除NASH中纤维化的重要影响；最后，作者仅分析了粪便菌群移植后的14天短期效果，对于肠道菌群微生态的长期疗效未做讨论。
但不论怎样，本研究为今后NASH患者门脉高压的诊疗提供了一种全新的视角。目前，国内已有不少团队正在研究这个领域，期望可以借助宏基因组学和宏代谢组学的技术手段，进一步验证肠道菌群移植对内皮细胞功能和门脉压力改善的长期疗效。
2
肝硬化曲张静脉套扎和TIPS后肝脏硬度值的快速变化
PiechaF,PaechD,SollorsJ,etal.RapidchangeofliverstiffnessaftervaricealligationandTIPSimplantation.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol.Oct19.
通过瞬时弹性成像测量肝脏硬度（LS）的方法被广泛用于肝纤维化的筛查。但是，LS会随着压力改变等增加，目前关于门静脉压力改变时LS变化的相关数据尚无报道。近日来自海德堡大学的PiechaF等在AmJPhysiolGastrointestLiverPhy杂志上发表了一项相关研究，比较了快速门静脉压力变化时对LS的影响。其中食管静脉曲张结扎术前和术后11例；TIPS术前和术后14例。作者还回顾性分析了在胃镜监测和LS测量下的LS改变和曲张静脉大小变化。此外，通过结扎雄性Wistar大鼠单个肝叶前后对LS和门静脉压力的评估，研究健康肝脏LS和门静脉压力的关系。
结果显示，结扎曲张食管静脉可立即使LS从40.3±19.0增加到56.1±21.5kPa。同样，在TIPS术后，LS从53.1±16.6显著降低至43.8±17.3kPa，与门静脉压力显著相关（r=0.）。在回顾性队列研究中，在平均4.3±3个月的观察时间间隔内，LS从54.9±23.5显着降低至47.9±23.8kPa，并与伴随的曲张静脉大小改变显著相关（R=-0.）。在动物模型中，单叶结扎后LS和门静脉压力增加，而动脉或中心静脉压力并不改变。
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简评
祁小龙
南方医科大学肝病研究所
本研究发表于美国生理学会权威期刊AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol，肝脏弹性LS在生理状态下小于6kPa可用来排除肝纤维化，当大于12.5kPa时可认为发生肝硬化；当大于20-25kPa时疑似为门脉高压，如同时伴随低血小板则需内镜检查。然而，既往研究也指出LS仅在门脉压力小于12mmHg时具有较好的相关性，随着门脉压力的进一步升高，LS与其相关性降低。但是，至今没有一项研究详细地描述门脉压力改变和LS改变的关系。为此，德国海德堡大学团队进行了前瞻性与回顾性相结合、临床队列与基础研究相结合的系统策略：
1.前瞻性队列一：对11例食管静脉曲张患者套扎前和套扎后分别测定LS，发现套扎后LS由40.3±19.0显著升高至56.1±21.5kPa；
2.前瞻性队列二：对14例肝硬化患者TIPS分流前和分流后分别测定LS，发现分流后LS由53.1±16.6显著降低至43.8±17.3kPa；
3.回顾性队列：对14例慢性肝病患者进行胃镜连续动态监测曲张静脉的同时测定LS变化，发现伴随着曲张静脉的显著增大，LS发生显著降低；
4.动物水平研究：通过单肝叶结扎的方法，造成Wistar大鼠正常肝脏的门脉压力升高，LS随之同步升高。
LS测定包括了评估纤维化分级这一静态的成分以及肝脏血流灌注的动态成分。上述研究结果，尽管受到样本量的限制，但清晰地显示了门脉压力和食管曲张静脉的改变对LS的影响，提示我们在临床实践中对LS的变化应当谨慎解读：1.套扎术后的LS增加并不一定是纤维化进展所致；2.TIPS分流术后LS降低并不一定是纤维化逆转所致；3.慢性肝病患者LS的降低也可能提示门脉高压产生了侧枝循环（如食管静脉曲张）所致。
在LS领域很有前景的研究方向是通过观察干预（药物、内镜或介入）前后LS的改变能否预测患者的预后，包括：肝性脑病、急性肝衰或死亡风险。
3
保留迷走神经的方式与常规腹腔镜脾切除和门奇静脉断流术的对比
BaiDS,ChenP,JinSJ,etal.Vagusnerve-preservingversusconventionallaparoscopicsplenectomyandazygoportaldisconnection.SurgEndosc.Nov3.
常规开放式或腹腔镜下脾切除术和门奇静脉断流术（CLSD）由于损伤迷走神经，可导致术后患者生活质量变差。我国扬州大学临床医学院Bai等近日发表的一项研究表明，采用保留迷走神经的腹腔镜脾切除术和门奇静脉断流术（VLSD）。对于降低术后并发症的发生率是安全有效的，有利于提高术后生活质量。
该研究回顾性分析了年4月至年12月间接受CLSD（n=40）或VLSD（n=32）的72例肝硬化门脉高压性出血及继发性脾功能亢进患者的临床资料。两组间在术中出血量、术中输血量、首次肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、改善食管胃静脉曲张出血的疗效方面无差异。然而，与CLSD组相比VLSD的手术时间更短（P=0.）和术后并发症（腹泻、腹胀、胃排空延迟）更少（P0.）。与术前相比VLSD组术后6个月的体重和血浆白蛋白水平有显着增加（P0.05）。
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简评
陈进宏
医院普外科
食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血是门脉高压症极其凶险的并发症，首次出血的病死率可20%，首次出血后1年再出血率可达60%。门脉高压症的治疗包括药物、内镜、介入、外科手术等，其中肝移植虽然疗效确切，但受限于供肝短缺、经济负担重等因素尚难以普及，因此，脾切除术联合贲门周围血管离断术仍占有重要地位。近年，随着腹腔镜器械和技术的不断进步，腹腔镜巨脾切除术联合贲门周围血管离断术的探索也越来越多，我国已有单中心多例的报道，显示该术式的应用前景。
传统的贲门周围血管离断术，由于会损伤迷走神经，导致患者会出现胃排空障碍、上腹胀、腹泻、营养不良等症状，从而降低患者的生活质量。本研究探索新的术式，在充分游离远端食管基础上，利用腔镜下直线切割闭合器将冠状静脉、胃左动脉和胃后血管整块切断，保留迷走神经。跟传统的术式相比，该术式术后胃排空障碍、上腹胀、腹泻等症状发生率降低，手术时间缩短，手术安全性相仿，短期疗效相仿（术后3月及术后6月）。这一改良术式应用前景值得相关临床医生
