影像标注：柴斯特
档案解密大家还记得上期的病例吗？你推测的答案是什么呢？那么先来看看小编标注的图像吧！（特别提示：该病例详情可点击文章左下角“阅读原文”进行浏览）
其实这个患者仅仅做的是普通的增强图像，在小编的要求下，CT室的朋友帮小编进行了重建，重建之后竟然有了惊天大发现！罪魁祸首原形毕露！大家看到了吗？（脾静脉闭塞中断）
小编整理了一下门静脉系统的解剖图像，大家再看一下！
答案揭晓该患者上消化道出血的原因就是反复的急性胰腺炎导致脾静脉闭塞，从而导致区域性门静脉高压，进而引起孤立的胃底静脉曲张，导致反复的上消化道出血！
该患者开始入住消化内科治疗，进行了胃镜检查，结果示：食管四壁未见静脉隆起，食管腔内有血迹，并见大块血凝块，胃底可见粘膜隆起，中央为一巨大、不规则血凝块，可见其边缘活动性出血，隆起周边可见多个条状隆起相连，进行了内镜下曲张静脉组织胶栓塞术，但效果不理想，仍反复上消化道出血，故最后转至肝胆外科治疗，小编追踪了该患者的手术，以下是手术过程。
手术过程手术简要过程：开腹探查：见腹腔内肠管、胃扩张，内可见血性内容物，肠壁、胃壁水肿明显，肝脏未见异常，脾脏周围粘连严重，无法显露，打开胃结肠韧带，见胃后壁与与胰腺粘连严重，胰腺无法显露，结肠粘连于脾门位置，无法分离，术中评估无法行脾脏切除术，仔细分离胃大弯，显露大弯侧胃底2支粗大的曲张静脉，离断，双重结扎，因胃后壁与胰腺粘连严重，导致无法继续分离，决定剖开胃前壁，行胃腔内缝合止血，绞索缝合胃前壁，打开约6cm，吸出大量积血与血凝块，取出游离组织胶1块，探查胃腔内，见胃后壁片偏弯侧粘膜糜烂、坏死，可见局部组织胶暴露，局部可见活动性出血，取出4-0prolene线，连续缝合胃后壁出血处粘膜，查胃腔内无活动性出血，缝合胃前壁，冲洗腹腔，无活动性出血，创面覆盖止血纸，留置胶管1枚，逐层缝合关腹，术毕。
下面是小编搜集的一篇关于区域性门静脉高压诊治的文章，分享给大家，希望大家能有所收获。
文章来源：中华消化杂志年3月第25卷第3期 ChinJDig,Mar.,Vol.25,No.3—
读而思
柴斯特
区域性门静脉高压症(regionalportalhypertension,RPH)是一种因脾静脉血液回流受阻所致的胃脾区域静脉压力升高的病理状态,也称胰源性门静脉高压症、左侧门静脉高压症或局限性门静脉高压症。
RPH最常见于急性和慢性胰腺炎(约占60%),其次为胰腺肿瘤(10%左右),其他少见原因有腹膜后肿瘤、癌性淋巴结肿大、淋巴瘤以及脾切除、胃切除等医源性因素,个别RPH病例的病因不明。
RPH的直接病因是脾静脉栓塞或闭塞。毗邻肿瘤、组织纤维化压迫等外源性因素可致脾静脉闭塞,血管内皮受炎症刺激后血管壁增厚、管腔堵塞可引起脾静脉血栓形成。从而导致胃-脾脏区域静脉血回流脾静脉障碍,最终脾脏瘀血肿大,脾胃区局限性静脉压增高,而门静脉和肠系膜上静脉压力正常,侧支循环逐渐形成,分流脾静脉周围血流。侧支血流的两条主要途径为:胃短静脉→冠状静脉→门静脉(胃短静脉→冠状静脉→食管下静脉→奇静脉),胃短静脉→左胃网膜静脉→右胃网膜静脉→肠系膜上静脉。其他少见侧支血流途径有:胃短静脉→左胃网膜静脉→结肠静脉→肠系膜下静脉,胃短静脉→膈静脉→肋间静脉→下腔静脉。高压的胃短静脉引起胃底黏膜下静脉压力升高,导致静脉曲张。当冠状静脉汇入梗阻脾静脉近端时,会出现孤立性食管静脉曲张。RPH最常导致孤立性胃底静脉曲张，并会引起严重的上消化道出血。RPH引起的静脉曲张与肝硬化门静脉高压症在病因、发病机制、临床表现及治疗方面均不同。肝硬化导致的门静脉系统高压状态表现为全身病变,胃镜见食管、贲门、胃静脉曲张,尤以食管静脉曲张明显。
慢性胰腺炎导致的RPH发生率为4%～45%,但有症状者(消化道出血或脾功能亢进)仅占19%～29%。RPH在临床上有以下主要特点:①多有胰腺疾病;②孤立性胃底静脉曲张;③脾肿大;④无肝硬化、门脉高压症及血液疾病。
RPH的诊断要点是对具备上述临床特点的病例高度怀疑本病。虽然肠系膜血管造影是诊断RPH的“金标准”,随着无创的彩色多普勒超声和增
强CT的普及应用,血管造影已很少进行。在多普勒超声检查到脾静脉血流阻塞时,选择增强CT或内镜、内镜超声进一步明确诊断。有时超声可能把脾门周围粗大的侧支血管误认为是脾静脉。RPH的CT证据有脾脏肿大、脾门周围及胃底静脉、胃网膜静脉丛扩张、迂曲。此外,CT三维血管重建可提示脾静脉完整性中断。胃镜发现的孤立性胃底静脉曲张常是诊断RPH的重要线索。
症状性RPH的外科治疗首选单纯脾脏切除术。对于无症状性RPH,是否行预防性脾脏切除,存在较大争议。支持预防性脾切除的学者认为,无症状的RPH病例仍存在曲张静脉破裂出血、甚至死亡的风险,而脾切除的风险不高。而反对者认为,无症状的脾静脉栓塞病例在9年随访期间,仅4%出现胃曲张静脉破裂出血而需行脾脏切除,因而不提倡常规脾脏切除。在对慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等基础疾病采取剖腹手术时,如果技术条件允许,可同时行脾脏切除术,或选择脾动脉结扎。有学者提出应根据病例特点采取个体化治疗,如对胃镜下伴有粗大曲张静脉、或红色条状隆起征者,其出血风险大,应预防性脾脏切除;治疗重度酗酒者的慢性胰腺炎时也应同时行脾脏切除;但对胰周脓肿等污染手术,脾脏切除应慎重。脾切除术后,需预防继发性门静脉栓塞的发生。
内镜下硬化治疗对食管静脉曲张疗效确切,但我们的经验提示,对孤立性胃静脉曲张,即使是多次硬化治疗仍会复发出血。对不允许外科手术的病例,也可选择脾动脉栓塞,但脾梗死和脾脓肿的发生率较高。
最后再分享给大家另一例典型区域性门静脉高压的影像图片。
图1：CT示区域性门静脉高压症图2：三维重建示脾静脉中断图3：内镜示鼓励性胃底静脉曲张、出血
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