本文原载于《中华传染病杂志》年第3期
一、妊娠期肝病的分类妊娠期肝病分为两大类，即妊娠特有肝病和非妊娠特有肝病。所谓妊娠特有肝病是指仅发生在妊娠期的肝脏损伤；而非妊娠特有肝病则是指与妊娠本身无关的一类肝脏疾病，包括怀孕前已存在和怀孕后发生的急性肝病，后者以急性病毒性肝炎和药物性肝损伤较多见。
1．妊娠期特有肝病：
其可能表现为肝脏单一器官损害，也可能是合并其他脏器严重损伤的全身性疾病。主要包括妊娠剧吐、妊娠肝内胆汁淤积、先兆子痫、溶血-肝酶升高-血小板减少综合征、急性妊娠脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy，AFLP)和原发性肝脏妊娠。本组肝病的发病机制比较复杂，但仍有一些规律可循，如不同肝病可能与妊娠期、孕次、单胎或双胎、终止妊娠等有关。但某些肝病需要与非妊娠特有肝病相鉴别，AFLP的发病过程和临床表现，与各种肝病所致的肝功能衰竭极为相似，其鉴别诊断有赖于孕前充分掌握肝脏疾病史和辅助检查。具有提示意义的是，AFLP在终止妊娠后恢复较快，而其他肝病所致的肝功能衰竭则恢复较慢。
2．非妊娠特有肝病：
其病种繁多。广义地说，各种肝病都可以出现在孕妇，然而，出于对年龄因素和优生优育的考虑，此类肝病的"肝病谱"与非孕妇有一定区别，如急性病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化(包括代偿性和失代偿性肝硬化)等则相对少见，但慢性肝炎，尤其是慢性病毒性肝炎则较为常见，是非妊娠特有肝病的最常见病种。
二、妊娠期肝病的特点孕妇肝脏代谢不同于其他人群，血液动力学也有一定改变，但总体上差别不大。某些肝脏生物化学指标明显有别于普通人群，如血清白蛋白低下、碱性磷酸酶增高、总胆汁酸增加等，但不代表肝脏损伤。
在孕期的各个阶段均可见肝损伤，病情轻重不等。妊娠相关死亡的前五位因素分别为产科出血、妊娠高血压综合征、妊娠期心脏病、羊水栓塞和产褥感染，但并不包括妊娠期肝病。然而，某些妊娠期肝病属于急、重症，如急性妊娠脂肪肝和妊娠期发生的重症肝炎，所幸此类重症肝病的发病率不高，而抢救成功率相对较高。
三、非妊娠期特有肝病的诊治1．慢性病毒性肝炎：
在我国，CHB有很高的流行率，所以慢性HBV感染的女性在妊娠期的临床问题就显得尤为突出。慢性丙型肝炎也是一种较为常见的病毒性肝炎，对妊娠的负面影响非常明显。这两类病毒性肝炎的病原学诊断并不复杂和困难，无论是基于免疫学原理的抗原抗体诊断，还是针对病毒特异性核酸的基因诊断，都能快速获得相关病毒感染的证据，而且病毒基因的定量诊断技术已经非常成熟，不仅成为定性诊断的常规手段，还是观察抗病毒疗效、预测疾病预后的重要手段。对于育龄妇女，必须在怀孕之前作HBV和HCV标志物的常规筛查。病毒性肝炎的诊断概念，还应延展至病情和病期的评估，如肝脏生物化学指标、肾脏功能、血液常规、甲状腺功能和肝脏影像学检查等，都应该在孕前开展和孕期监测。
在育龄妇女，慢性病毒性肝炎抗病毒治疗的问题一直有争议，目前的观点逐渐趋于一致，即主张在孕前或孕后实施阻断。需要指出的是，患有CHB的妇女，如果在怀孕前或怀孕中未经有效抗病毒治疗，即使在新生儿出生时注射乙型肝炎疫苗和特异性免疫球蛋白，仍有5%左右的胎儿发生宫内HBV感染；而患慢性丙型肝炎的妇女，如果未能在孕前给予有效的抗病毒治疗，母婴垂直传播的可能性为6%～30%。另外，对于病情处于活动期的慢性病毒性肝炎，在怀孕期间，因肝脏负担加重，可能会诱导肝病加重，甚至发生肝功能衰竭。因此，对于患有慢性病毒性肝炎的妇女，临床医师必须在患者怀孕前，充分地与其交流沟通，告知肝脏损害、病毒的母婴垂直传播，以及抗病毒药物对胎儿可能造成的不良影响三者之间的关系。
欧洲肝病协会年制订的《慢性乙型肝炎病毒感染管理临床应用指南》，针对CHB育龄妇女的抗病毒治疗问题，提出了以下处理原则：①对于育龄妇女应在抗病毒治疗前沟通家庭计划问题；②在怀孕期间，干扰素为使用禁忌证；③美国食品药品管理局将恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯列为妊娠C级药物；而替比夫定和替诺福韦为B级妊娠药物，可用于孕妇，但在使用前应告知风险；④有进展性肝纤维化和肝硬化者，应在孕前实施有限抗病毒治疗；⑤病毒载量为1×～1×IU/mL者，即使给新生儿注射乙型肝炎疫苗和特异性免疫球蛋白，垂直传播的风险仍高于10%，应告知使用核苷(酸)类似物可提高疫苗阻断效果。我国学者徐伟民等和韩国荣等的研究结果表明，在孕后期使用拉米夫定和替比夫定可增加阻断效果，因此建议使用妊娠B级药物抗病毒。替诺福韦也是妊娠B级抗病毒药物，国外报道其用于孕妇阻断，对胎儿是安全的。
丙型肝炎大多为慢性，主要经血液途径传播，有较高的母婴传播风险，因此，育龄妇女应在怀孕前实施抗病毒治疗。与CHB不同，丙型肝炎是可以治愈的，采用干扰素联合利巴韦林的标准疗法，可以使80%左右的丙型肝炎患者获得痊愈。尽管尚缺少足够的循证医学证据支持，但可以推测，由于孕妇的年龄相对较轻，感染HCV的时间相对较短，因此，抗病毒治疗的效果可能会更好，在怀孕前积极采取以干扰素为基础的标准疗法值得推荐。
2．急性病毒性肝炎：
孕妇患甲型肝炎后并不增加严重肝病的发生率，但在妊娠晚期患甲型肝炎，婴儿早产的风险增加。该病多发于年轻人，育龄妇女是易感人群。已有甲型肝炎疫苗可助预防，对于HAV抗体阴性的育龄妇女，在怀孕前应注射甲型肝炎疫苗。
戊型肝炎是一类急性病毒性肝炎，在我国有较高的流行率，主要通过水源和食物传播，但在孕妇可以通过胎盘传播给胎儿。该病虽同样为急性肝炎，但比甲型肝炎严重，预后比甲型肝炎差，患病后病死率为0.5%～4.0%。而孕妇感染HEV后，其病死率高达20%，妊娠晚期感染HEV的风险高于普通人群。戊型肝炎所致的暴发性肝炎，临床表现和过程与AFLP十分相似，鉴别有赖于病原学诊断。产科医师在临床实践中，需要对孕妇合并戊型肝炎有足够的认识。目前已经成功开发了戊型肝炎疫苗，但尚未广泛开展接种。育龄妇女可考虑接种该疫苗。
3．药物性肝损伤：
孕妇患药物性肝炎的概率较低，其原因是孕妇由于担忧药物对胎儿的影响而较少用药。然而，只要服药，就会有药物性肝损伤的风险。有报道，HIV感染者怀孕后接受抗反转录病毒治疗而出现严重致死性药物性肝病。另有资料显示，孕妇对药物的不良反应发生率并不增加。早年有报道，名孕妇服用抗结核药物异烟肼后并未出现严重药物性肝损伤。
4．自身免疫性肝病：
自身免疫性肝炎是一类独特的免疫损伤性疾病，较多见于育龄(年轻)女性，并非受孕的禁忌证，但可能会由于肝炎的活动、肝病的严重而不排卵，从而导致受孕困难，经糖皮质激素或免疫抑制剂治疗后可获得生殖能力。据报道，少数患者在怀孕后疾病可得到缓解，但分娩后疾病又可复燃。有研究显示，接受小剂量免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗的孕妇，其胎儿的畸形发生率并不高于正常孕妇，但这类患者的产科并发症有可能增加。因此，对患有自身免疫性肝炎的孕妇，应更加重视或有的放矢地进行产前检查或监测，并给予适当的保肝治疗。
原发性胆汁性肝硬化(PBC)亦属于自身免疫性肝病。然而，长期以来，"肝硬化"一词不仅误导了患者，也误导了医务人员，尤其是给患者带来了巨大的精神负担，显然也给育龄妇女或孕妇带来更大的心理压力。实际上，早期PBC在病理上没有肝硬化的组织学改变。早年命名为"肝硬化"，是因为对该病的认识不足，直到发展为肝硬化的阶段才获得确诊。目前认为，PBC在病理上可分为四期，仅有病理Ⅳ期的患者存在肝硬化，Ⅰ～Ⅲ期患者则主要表现为中小胆管的慢性非化脓性炎性反应和损伤。随着临床医师对该疾病认识的加深及诊断水平的提高，临床工作中确诊的Ⅰ～Ⅲ期的患者日益增多。年4月，上海交通大医院消化病研究所马雄教授，在欧洲肝病年会上首次倡议废除"原发性胆汁性肝硬化"的命名，建议更名为"原发性胆汁性胆管炎或原发性胆汁性胆汁淤积"。熊去氧胆酸可以有效地控制PBC的病情发展，是目前治疗PBC的首选药物，在非孕妇中使用未见明显不良反应，有报道认为其对胎儿是安全的，但目前的证据尚不充分，需要进一步研究来证实。
5．肝硬化：
肝硬化者并非绝对禁忌怀孕，但是怀孕风险是显而易见的。其中，由于怀孕后门静脉压力增加，对于已经发生严重食管胃底静脉曲张的患者，诱导曲张静脉破裂出血的可能性大大增加。因此，对于那些无法去除病因，且肝硬化仍然处于进展阶段的女性患者，应避免受孕。有报道，此类患者经过分流或血管套扎术后再受孕，可降低怀孕后出血的发生率。CHB肝硬化或慢性丙型肝炎肝硬化患者，当疾病处于代偿期时，均可采用抗病毒药物治疗，长期治疗后甚至有部分患者肝硬化发生逆转，但有关肝硬化女性受孕的研究报道鲜见，有待积累资料。失代偿性肝硬化患者，虽然有少数成功怀孕和分娩的报道，但是该类患者受孕后承担的风险极大，应积极劝阻其受孕。
6．遗传性和代谢性肝病：
患此类肝病的妇女怀孕后胎儿发育迟缓和先兆子痫的风险增加。
综上所述，妊娠肝病是孕妇的常见病，轻者可表现为一过性转氨酶升高，重者可死亡。临床上，妊娠特有肝病和非妊娠特有肝病，在发病机制、临床表现、处理方法和预后等方面，均有较大差别。诊治此类肝病，涉及妇产科、感染科和肝病科等多学科领域，加强多学科间的合作，有助于提高临床诊治水平，减少孕妇严重肝病的发生，降低合并严重肝病孕产妇的病死率。
（收稿日期：-03-14）
（本文编辑：金昱）
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