年10月24日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，7年过去了，指南有哪些变化与进展？一起来学习下。
指南更新要点
1.食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：较旧版指南的48小时内，新版指南将行胃镜的确诊时间缩短为12-24小时之内，并且明确了B超、CT、MRI、肝弹性检测等在EVB诊断方面的辅助价值。
2.胃镜检查：新版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年行1次胃镜检查，而失代偿期肝硬化患者为0.5-1年检查1次。
3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，新版首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。
（2）新版则仅推荐PPI用于辅助治疗。
（3）新增麻醉插管或ICU能提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血效果和安全性的内容。
4.食管静脉曲张出血一级预防
（1）肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。
（2）明确指出不推荐ACEI/ARB及螺内酯用于一级预防。
（3）新增如何根据LDRf分型选择治疗时机的相关内容。
（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗、各种外科手术、TIPS用于一级预防；不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防。
5.食管静脉曲张出血的二级预防
（1）新版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血5天后为最佳二级预防时机。
（2）明确规定肝硬化合并顽固性腹水患者的一、二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。
6.新增特殊类型静脉曲张的内容。
7.新增了对微生态制剂和新的靶点等进行了展望。
新版指南要点大盘点
EVB的治疗目的为预防首次EVB（一级预防）；控制急性EVB；预防再次EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（高质量，强推荐）。
1.EVB的诊断
建议在出血12-24小时之内行胃镜检查以诊断EVB，内镜下可见曲张静脉活动性出血，或在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。
2.GOV的分级和分型
食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为无论有无红色征，食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状。
本指南推荐我国的分型方法-LDRf分型，统一表示方法为：LXxD0.3-5，Rf0,1,2，L表示位置，D为直径，Rf表示危险因素，第一个X为脏器的英文首字母，第二个x为该器官的哪一段，D0.3-5表示所观察到曲张静脉的最大直径，其中危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。
推荐意见：胃镜检查是诊断EVB和GOV的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（高质量，强推荐）。B超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（中等质量，强推荐）。
关于GOV
推荐意见：初次确诊肝硬化的患者应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（中等质量，强推荐）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜（低质量，强推荐）。失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜（高质量，强推荐）。
推荐意见：医院如有条件建议行肝静脉压力检测（HVPG）检测，HVPG5mmHg存在门静脉高压，HVPG10mmHg可能发生静脉曲张，HVPG12mmHg可发生EVB，HVPG20mmHg提示预后不良（高质量，强推荐）。
EVB的一级预防
推荐意见：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（中等质量，强推荐）。
推荐意见：轻度食管静脉曲张若Child-PughB、C级或红色征阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血；对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（中等质量，强推荐）。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂（中等质量，弱推荐）。
推荐意见：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（高质量，强推荐）。出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（中等质量，弱推荐）。
推荐意见：普萘洛尔推荐剂量为10mg2/日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1/日；纳多洛尔起始剂量20mg1/日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%。（高质量，强推荐）。
推荐意见：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂联用进行一级预防（高质量，弱推荐）。不推荐ACEI/ARB进行一级预防（中等质量，弱推荐）。不推荐螺内酯用于一级预防（低质量，弱推荐）。
推荐意见：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（中等质量，强推荐）。不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（高质量，弱推荐）。不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂同时用于一级预防（低质量，弱推荐）。
推荐意见：推荐非选择性β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（中等质量，弱推荐）。
推荐意见：根据LDRf分型进行治疗时机选择：Rf0,D0.5：（一级预防）不治疗，胃镜检查1次/年；D1.0：择期EVL，或每半年1次内镜检查（中等质量，强推荐）。D1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS）+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年1次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年1次内镜检查（低质量，弱推荐）。
EBV的治疗
推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程3-5天（高质量，强推荐）。
推荐意见：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（高质量，强推荐）。
推荐意见：PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（中等质量，强推荐）。
推荐意见：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72小时（高质量，强推荐）。
推荐意见：药物治疗失败者，医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或TIPS治疗（中等质量，强推荐）。
推荐意见：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（中等质量，强推荐）。
推荐意见：麻醉插管或ICU可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（中等质量，弱推荐）。
推荐意见：Child-PughA/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（高质量，强推荐）。
EBV的二级预防
二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血5天后开始二级预防治疗。
推荐意见：未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（高质量，弱推荐）或二者联合治疗（高质量，强推荐）。
推荐意见：对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（中等质量，强推荐）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用5-单硝酸异酸梨酯（中等质量，弱推荐）。
推荐意见：TIPS、外科手术可作为Child-PughA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（中等质量，强推荐）。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（高质量，强推荐）。
推荐意见：Child-PughC级者优先进入肝脏移植等待名单，医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（中等质量，强推荐）。
推荐意见：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（中等质量，强推荐）。
其它类型静脉曲张的处理
1.孤立胃静脉曲张（Lg型）
针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性β受体阻滞剂、TIPS及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的一、二级预防。
2.Leg型胃静脉曲张
即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。
3.少见部位静脉曲张
如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。
推荐意见：内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（低质量，强推荐）。
推荐意见：Child-PughA/B级患者，内镜下组织粘合剂注射（中等质量，强推荐）、外科手术（中等质量，强推荐）、TIPS（中等质量，强推荐），均能有效地制Lg型胃静脉曲张及预防再出血。
推荐意见：Leg型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张（低质量，强弱推荐）。
原发病的治疗
推荐意见：需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗（高质量，强推荐）。
版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》的更新要点小结
在本届会议上发布了新版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，其更新修改的主要指导思想包括以下三个方面：
第一，本版指南的证据更加充分。自从上一版共识发布以后，在临床研究方面有了很多新的证据，也取得了很多临床经验。因此在本版指南当中，采用了国际上有关指南的最新的理念和定义，同时也加进了我们发表在国内外杂志上的临床研究结果。
第二，更加考虑了临床实用性。例如，虽然胃镜检查在不断普及，但是能够全天候24小时响应做急诊胃镜的单位还不是很多，所以我们在这方面既借鉴了国际上尽早进行胃镜检查的理念，同时也考虑到中国的国情。国际上推荐12小时以内需要做胃镜检查的，我们规定可在12～24小时以内做，比上一版的48小时内做有明显的改变，同时也多了一定的灵活性。
第三，在有些药物的应用方面比旧版描述的更详细具体。例如β受体阻滞剂的应用，过去只是笼统地讲它可能对一级预防和二级预防都有效果，新版中更加明确和细化了它的使用时间窗。即对于特别早期的病例，该类药物可能没有预防作用。而对于特别晚期的肝硬化失代偿期、有顽固性腹水及肝肾综合征的患者，其应用反而可能增加病死率。
药物治疗仍是目前降低肝硬化患者门静脉压力的重要措施
对于门脉高压的治疗，除了介入、内镜下及手术治疗以外，药物治疗也是一个很重要的方面。其中外科手术现在采用的越来越少，一方面是由于药物治疗、内镜下治疗及介入治疗的进步；另一方面是因为患者一旦接受了手术治疗，可能会给将来可能需要的肝移植手术带来困难和不利的影响，所以在手术治疗之前一定要明确患者有没有将来做肝移植的需求，如果有需求应尽可能地避免脾切除、门体分流或断流手术。
到目前为止国际上公认的药物是非选择性β受体阻滞剂，主要包括以往传统的普萘洛尔和现在一些研究探讨的卡维地洛等，在大量的临床试验和临床实践中已经证实了其疗效。这些药物对于门脉高压消化道出血的一级预防（即没有出过血，预防其首次出血）和二级预防（即出过血，预防其再次出血）均有效。一些基础研究和小样本的临床研究提示辛伐他汀可能也具有同样的效果，但是其应用还不是特别普遍。
