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肝硬化病人的护理
（一）病因及发病机制（★★★）
1.病毒性肝炎
乙型、丙型和丁型病毒性肝炎均可发展为肝硬化，乙型和丙型肝炎病毒的重叠感染可加速病情进展；甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
2.慢性酒精中毒
长期大量饮酒，每天摄入乙醇80g达10年以上者，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）直接引起酒精性肝炎，并发展为肝硬化。
国内肝硬化最常见的病因为病毒性肝炎，国外最常见的病因为慢性酒精中毒。
3.药物或化学毒物
4.胆汁淤积
5.循环障碍
慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等致肝脏长期瘀血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，最后发展为肝硬化。
6.遗传和代谢性疾病
7.营养失调
8.免疫紊乱
自身免疫性慢性肝炎最终进展为肝硬化。
9.血吸虫病
10.病因不明
约5%～10%的病例发病原因难以确定，称为隐源性肝硬化，其中部分病例可能为非酒精性脂肪性肝炎发展而来。
（二）临床表现（★★★）
肝硬化的病程发展通常比较缓慢，可隐伏3～5年或更长时间。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期：
1.代偿期
早期症状轻，以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病而出现、经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大。肝功能多在正常范围或轻度异常。
2.失代偿期
主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。
（1）肝功能减退的临床表现
1）全身症状和体征
一般状况较差，疲倦、乏力、精神不振；营养状况较差，消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮肤干枯粗糙、夜盲、水肿、舌炎、口角炎等。1/3病人有不规则发热，常与病情活动或感染有关。
2）消化系统症状
食欲减退为最常见症状，甚者畏食，进食后上腹饱胀，有时伴恶，心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。常见腹胀不适，腹痛，也可出现黄疽。
3）出血倾向和贫血
常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多。由于营养不良（缺乏铁、叶酸和维生素B12）、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。
4）内分泌失调
①雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少，部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域；手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称为肝掌。
②醛固酮和抗利尿激素增多：
肝功能减退时对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，致体内醛固酮及抗利尿激素增多。醛固酮作用于远端肾小管，使钠重吸收增加；抗利尿激素作用于集合管，使水的重吸收增加。钠水潴留导致尿少、水肿，并促进腹水形成。
内分泌方面只有雄激素和糖皮质激素降低，其它升高。
（2）门静脉高压的临床表现
1）脾大
门静脉高压致脾静脉压力增高，脾瘀血而肿胀，一般为轻、中度大，有时可为巨脾。
2）侧支循环的建立和开放
正常情况下，门静脉系与腔静脉系之间的交通支很细小血流量很少。门静脉压力增高达mmH2O以上时，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。临床上重要的侧支循环有：
①食管下段和胃底静脉曲张：
主要是门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、奇静脉等沟通开放。
②腹壁静脉曲张：
由于脐静脉重新开放，与附脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见纡曲静脉以脐为中心向上及下腹壁延伸。
③痔核形成：
为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合扩张形成，破裂时引起便血。
3）腹水
是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。腹水出现前，常有腹胀，以饭后明显。大量腹水时腹部隆起，腹壁绷紧发亮，病人行动困难，可发生脐疝，膈抬高，出现呼吸困难、心悸。部分病人伴有胸水，称为肝性胸水。腹水形成的主要因素有：
①门静脉压力增高：达mmH2O以上时，腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。
②低清蛋白血症：
系指血浆清蛋白低于30g/L，肝功能减退使清蛋白合成减少及蛋白质摄入和吸收障碍，低清蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗。
③肝淋巴液生成过多：
肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，每天可达7～11L（正常1～3L），超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。
④抗利尿激素分泌增多：
水的重吸收增加。
⑤继发性醛固酮增多：
肾钠重吸收增加。
⑥肾脏因素：
有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠、排尿量减少。
门脉高压三联症为：脾大，腹水，出现侧支静脉。
（3）肝脏情况
早期肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬；晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。
3.并发症
（1）上消化道出血
为本病最常见的并发症。常导致出血性休克或诱发肝性脑病。
（2）感染
细菌入侵繁殖机会增加，易并发感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性细菌性腹膜炎等。
（3）肝性脑病
是晚期肝硬化的最严重并发症。
（4）原发性肝癌
肝硬化病人短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水增多且为血性、不明原因的发热等，应考虑并发原发性肝癌，需作进一步检查。
（5）功能性肾衰竭
又称肝肾综合征，表现为难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。
（6）电解质和酸碱平衡紊乱
病人出现腹水和其他并发症后电解质紊乱趋于明显，常见的如：
1）低钠血症：
长期低钠饮食致原发性低钠，长期利尿和大量放腹水等致钠丢失，抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴留而致稀释性低钠。
2）低钾低氯血症与代谢性碱中毒：
进食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等可引起低钾低氯，而低钾低氯血症可致代谢性碱中毒，诱发肝性脑病。
（7）肝肺综合征
其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症，肺内毛细血管扩张，肺间质水肿，肺动静脉分流，以及胸腹水压迫引起通气障碍，造成通气/血流比例失调。
肝硬化的并发症可记为：出血感染水电乱，爱（癌）上脑肺肾。
（三）辅助检查（★★★）
1.化验检查
（1）血常规
代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数亦减少。
（2）尿液检查
尿常规检查代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素；尿胆原增加。
（3）肝功能试验
代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。重症病人血清胆红素增高，胆固醇酯低于正常。转氨酶轻、中度增高，血清总蛋白正常、降低或增高，但清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置；凝血酶原时间有不同程度延长。
（4）免疫功能检查
血清IgG显著增高；T淋巴细胞数常低于正常；可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体。
（5）腹水检查
一般为漏出液，并发自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。
2.影像学检查
X线钡餐检查示食管静脉曲张者钡剂在黏膜上分布不均，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张时钡剂呈菊花样充盈缺损。超声显像可显示肝大小和外形改变，脾大，门脉高压症时可见门静脉、脾静脉内径增宽，有腹水时可见液性暗区。CT和MRI检查可显示肝脾形态改变、腹水。放射性核素检查可见肝摄取核素稀疏，脾核素浓集等。
3.内镜检查
（1）上消化道内镜检查
可观察静脉曲张及其分布和程度。并发上消化道出血者，通过急诊内镜检查不仅能明确出血的原因和部位，还能同时进行止血治疗。
（2）腹腔镜检查
可直接观察肝脾情况，在直视下对病变明显处进行穿刺作活组织检查，以明确肝硬化的病因，或鉴别肝硬化、慢性肝炎与原发性肝癌。
（四）治疗要点（★★）
目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗及一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。肝硬化代偿期病人可服用抗纤维化的药物及中药，避免应用对肝有损害的药物。失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗。
1.腹水治疗
（1）限制水、钠的摄入
部分病人通过限制水、钠的摄入，可产生自发性利尿。
（2）利尿剂
是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。
（3）放腹水、输注清蛋白
对于经限钠、利尿剂治疗腹水难以消退或很快复发的难治性腹水的病人，可每次排放腹水4～6L，或1次排放10L，同时静脉输注清蛋白40～60g，以维持有效血容量，防止血循环紊乱。
（4）提高血浆胶体渗透压
定期输注血浆、新鲜血或清蛋白，不仅有助于促进腹水消退，也利于改善机体一般状况和肝功能。
（5）腹水浓缩回输
用于难治性腹水的治疗。放出腹水5～10L，经超滤或透析浓缩成0.5L后，回输至病人静脉内，从而减轻水、钠潴留，并可提高血浆清蛋白浓度，增加有效血容量，改善肾血液循环，以减轻腹水。
（6）减少腹水生成和增加其去路
腹水的治疗为：限制进水，减少产水，增加排水。
2.手术治疗
目的是降低门脉系统压力和消除脾功能亢进。肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。
（五）护理措施（★★★）
1.营养失调
（1）饮食护理
向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮食治疗原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。
1）蛋白质：
应保证其摄入量。血氨升高时应限制或禁食蛋白质。待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应选择植物蛋白，例如豆制品。
2）维生素：
新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，日常食用以保证维生素的摄取。
3）限制水钠：
有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天～mg(氯化钠1.2～2.0g)，进水量限制在每天ml左右。
4）避免损伤曲张静脉：
食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，以防损伤曲张的静脉导致出血。
（2）营养支持
必要时遵医嘱给予静脉补充营养。
（3）营养状况监测
经常评估病人的饮食和营养状况。
2.体液过多
（1）体位
平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。
（2）避免腹内压骤增
大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素。
（3）限制水钠摄入
（4）用药护理
使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。
（5）腹腔穿刺放腹水的护理
术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。
（6）病情观察
观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。监测血清电解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。
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