本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第10期
与欧美国家不同，我国目前仍然采用开腹“脾切除、门奇断流术”作为预防门脉高压症上消化道再次出血的重要治疗措施。由于肝硬化患者血小板数量低、凝血功能差、腹腔侧支循环丰富等特点，肝硬化患者的门奇断流术一直是腹腔镜手术的一个相对禁忌。自年腹腔镜脾切除术(1aparoscopicsplenectomy，LS)临床应用以来，由于腹腔镜器械(如超声刀及Ligasure)的发展和手助腹腔镜手术(hand．assistedlaparoseopicsurgery，HALS)的出现∞圳，巨脾和门静脉高压造成的手术风险和困难大为降低，适应证也逐渐扩展到门静脉高压症的脾切除及门奇静脉断流术。目前，该方法临床应用并不普遍的重要原因之一是对其疗效和安全性尚无明确循证医学证据。本研究旨在通过对两种手术方式围手术期临床资料和远期疗效的比较，进一步了解腹腔镜脾切除、门奇断流治疗肝硬化上消化道出血的可行性、安全性和有效性。
资料与方法1．一般资料：选择年5月至年10医院医院普通外科住院患者，经B超、CT、胃镜和病理等检查诊断明确为肝硬化、门脉高压症，并已发生上消化道出血患者作为研究对象，共58例。其中，男性39例(67．2％)，女性19例(32．8％)，中位年龄47岁(25～67岁)。全部患者的肝病诊断均符合年第五届全国传染病寄生虫会议制定的肝炎和肝硬化诊断标准。其中肝炎后肝硬化49例(84．5％)，血吸虫肝硬化4例(6．9％)，酒精性肝硬化3例(5．2％)，隐源性肝硬化1例(1．7％)，不明原因肝硬化1例(1．7％)，入院时肝功能Child—Pu。gh分级A级38例(65．5％)，B级20例(34．5％)。术前上消化道出血次数1～5次(1．5±1．3)不等。
2．患者的人选及排除标准：入选标准：(1)肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进脾脏中度以下肿大伴不同程度的食管胃底静脉曲张及出血史；(2)无难以纠正的凝血功能障碍；(3)无严重不能耐受全麻或二氧化碳气腹的心脑肺疾病；(4)ChildC级患者经保肝治疗纠正后可以人选；(5)无明显的脾脏周围炎症；(6)脾脏巨大及上腹部手术史为开展早期的相对禁忌证。排除标准：凝血功能障碍而且无法纠正，或严重心肺功能不全的患者不能耐受全身麻醉。医院医学伦理委员会批准。所有患者均签署了知情同意书，并认可可能出现的并发症、腹腔镜中转开腹、手术费用增加等可能性。
3．术前评估：包括血生化、血常规、凝血酶原时间、粪便和尿液分析、心电图、胸片，排除绝对手术禁忌，上腹部增强螺旋cT计算和重建脾体积，上消化道造影或胃镜检查食管胃静脉曲张。术前常规予以保肝、补充维生素Kl等治疗，改善凝血状况、纠正低蛋白至3．4g／L以上，肝功能ChildC级必须纠正到ChildB级以上。
4．手术方式：患者全麻后取头高足低、垫高背部、右侧30～斜位。4个套管分别置于剑突下(套管直径0．5cm)、剑突与脐连线中下1／3处(套管直径1cm)、左锁骨中线脐水平下1cm(套管直径1cm)和左腋中线肋缘下与左髂前上棘连线中点(套管直径1．2cm)。将脾下极抬起，用超声刀或Ligasure电刀切断脾周韧带(包括曲张的胃短血管)，然后用Endo—GIA处理脾蒂血管，将脾送人标本袋。碎脾后从适当扩大的1．2cm孔取出，缝合取脾切口。患者改头高足低、垫高背部、仰卧位，取1cm套管置于右锁骨中线肋缘下(1cm)，用超声刀或者Ligasure电刀离断胃底后的曲张血管至贲门及食管。用超声刀或者Ligasure电刀分离胃小弯区网膜，切割曲张血管，显露胃左动、静脉，上钛夹后剪断。再用超声刀或者Ligasure电刀切割胃左动脉以上的所有曲张血管，包括贲门支及高位食管支。环切贲门浆膜，将食管拖下6—8cm，逐一将食管外曲张的血管用超声刀或者Ligasure电刀切断。检查无创面出血后，脾窝放置腹腔引流管，结束手术。
5．统计学处理：采用SPSS13．0软件进行统计学处理。两组间计量资料的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，P0．05为差异有统计学意义。
结果所有患者均顺利地进行了脾切除、门奇断流术，其中有7例中转开腹手术。手术时间(2．6±0．6)h、术中出血量(．5±32．7)ml、肛门排气时问(3．5±1．3)d、住院时间5．1±1．2)d。有2例发生轻度胰瘘，经腹腔引流自行好转，术后没有严重的并发症，无围手术期死亡病例。
根据CT扫描重建脾脏体积。我们将患者分为3组，分别为脾体积1L、1—1．5L、≥1．5L组。分析显示脾体积≥ml的患者腹腔镜中转开腹率显著升高(表1)。
讨论随着腹腔镜手术技术的成熟以及超声刀、Ⅱ一gasure电刀和Endo-GIA的使用，腹腔镜手术的种类及范围不断扩大。使用超声刀、Ligasure电刀分离脾周韧带及贲门周围血管可以切割、凝固多数血管，少用或不用钛夹，节省手术时间。以往人们不敢在腹腔镜下处理门脉高压症曲张的血管。现在，这种处理已成为可能，并能很好地控制出血，使腹腔镜下门-奇静脉断流术获得成功。国内外报道行手助腹腔镜脾切除+门奇静脉断流术MJ，虽然手助时控制脾门，处理出血相对容易，但会占据空间，明显影响手术视野，从而影响整个手术的顺利操作。完全腹腔镜手术视野清晰，创伤更小，疼痛更轻，患者生理功能恢复迅速，节省了器械费用，但术中需要助手的默契配合。
进行腹腔镜脾切除加门一奇静脉断流术，特别是需要切除较大脾脏时，由于脾组织较脆、易碎、易出血，术中切忌抓持和牵引。此时，只能用拨棒抬起脾，用超声刀或者Ligasure电刀切断脾周韧带，包括曲张的胃短血管，游离脾脏，然后用Endo．GIA处理脾蒂。切除脾脏后，用超声刀或者Ligasure电刀离断胃底后的曲张血管至贲门及食管；分离胃近端小弯侧网膜，切割曲张血管，显露胃左动、静脉，上钛夹后剪断；再用超声刀或者Ligasure电刀切割胃左动脉以上的所有曲张血管，包括高位食管支。然后环切贲门浆膜，将食管拖下6～8cm，切断食管下段所有的曲张血管。我们采用Ligasure电刀处理胃左动、静脉，进一步缩短了手术时间，并增加了安全性。
本组患者1、2、3、4年上消化道出血的累积复发率分别为0、5．2％、10．0％、15．8％，与传统开腹手术比较，远期疗效没有明显的区别。
我们发现，脾脏大小是腹腔镜中转开腹独立的影响因素。脾体积≥1．5L，大大增加手术中意外出血的危险性，导致中转开腹率明显提高。因此，患者脾脏≥1．5L时，应该认真考虑开放性手术，因为腹腔镜手术的成本远大于开放手术。
腹腔镜脾切除、门奇静脉断流术相对传统手术为微创术式，拓展了腹腔镜手术领域，具有创伤小、术中出血少、恢复快、并发症发生率低的优点。虽然该法手术风险大、技术难度高，但只要严格掌握手术适应证、术前准备充分、术中细致操作并于必要时果断中转开腹，腹腔镜下手术还是安全可行的，远期疗效也是可靠的。
参考文献（略）
(收稿日期：-05-13)
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