1）患儿，3岁，体重11kg
因“一天内呕血三次”于某日晚入住我院消化科，血常规：WBC10.84×10^9/L，N63.8%，HGB91g/L，PLT×10^9/L，CRP26mg/L
系G1P1，早产顺产，无产伤窒息史，出生体重1.4KG，
CT：底部脂肪间隙多发小条状软组织密度影，迂曲的小血管影？门静脉形态欠佳，局部似略迂曲。
2）次日胃镜：食管静脉曲张
生化：各项指标大致正常。异常指标：CK-MB36U/L稍高,TP59.2g/L稍低，Glo16.5g/L稍低，A/G2.6.BUN9.25mmol/L稍高Cr19ummol/L低,RBP13.59mg/l稍低
第三天血常规：WBC9.94×/L，N65.1%，L29.5%，Hb69g/L，Plt86×/L。考虑患儿存在急性失血，予红细胞悬液1u、血浆ml输注。
3）一周后转入普外科。增强CT：1、结合临床考虑门静脉海绵样变性，门脉高压（多发血管侧枝形成，脾大）。2、副脾门静脉、肝胆胰脾B超：肝脏：大小正常，形态规则，光点回声稍增强，血管纹理不清晰、不规则。脾脏：肋间厚29mm，肋下20mm，形态稍增大，脾内光点均匀分布。肝门部门静脉区回声杂乱、增强，血管扭曲呈蜂窝状。门静脉血流流速：0.m/s，压力：0.05mmHg。
4）二周后手术.前一天患者精神反应正常，活动自如。营养状况良。
肝肾功能正常，凝血功能正常，血常规正常、
有过一次胃镜全麻史，当时比较顺利
无食物药物，过敏史，无打鼾
手术方式为脾肾分流+食道胃底静脉结扎
考虑四级手术，且很少见的手术，向科主任汇报
咨询其他老师关于手术麻醉要点。
5）麻醉过程a诱导：丙泊酚22mg，咪唑安定1mg，顺式阿曲库按2mg，芬太尼22ug，地塞米松4mg。右侧股动脉穿刺测压，右颈内静脉测CVP,体温监测。维持药物：七氟醚1-2%,瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg/min,多巴胺1支备用.
6）手术开始，30min内平衡液ml扩容，血浆ml慢滴。14:00做脾肾静脉吻合时候，血压有短暂波动收缩压从90到40，予多巴胺1mg静推，5ug/kg/min泵注，加快液体输液速度。此时CVP最高到21，给予速尿5mg。待吻合成功后血压恢复正常，吻合时间大约40min。
7）手术中血气分析做了6次。血气反应主要问题是轻度低钾，考虑到输血没补钾；ph值基本正常，be值最高-7.4，予以苏打处理；低钙，补充葡萄糖酸钙。共输入5%苏打60ml，10%葡萄糖酸钙5ml。
尿量，2点前大概是ml，2点后大概ml，共计ml，
出血量估计是：ml。
平衡液共输ml，羟乙基淀粉ml，红细胞3u，血浆ml，冷沉淀2u.
关腹腔时候停瑞芬，5分钟后20ug芬太尼静推。待患者清醒，不烦躁，两肺呼吸音清。送回icu。
考虑血小板因素，手术结束前30分查血常规;血小版56*10^9个/L，输血小板约ml。
几点疑惑
1）术前准备，包括外科术前准备还需要什么？
2）肝性脑病离我们小儿麻醉有多远，如何防范？
3）通常血气中血糖值会高，高到多少需要处理？
4）血小板输注问题？此类手术需要吗？
部分精彩讨论摘录我是个小儿麻醉的专科医生。请大家多多帮助我，谢谢。
杨劲魏铁钢
请问，考虑四级手术是如何判定的。
江帆
杨劲中国麻醉平台南京儿医?术前和术中血钾都多少？CVP后来多少？魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?他们做的少。我工作十年来，遇到的第一个。属于新开展。杨劲曹江北
杨劲中国麻醉平台南京儿医?个人觉得液体有点多啊,但幸好孩子没事。作为主治大夫做这种手术，心里是没有多少底的。但是手术前我做了很多功课。
杨劲九??晓捷
杨劲中国麻醉平台南京儿医?怎么做功课？说实话我没遇到过这种手术椰风挡不住
杨劲中国麻醉平台南京儿医?能麻醉这样的病人，你高啊我搞清楚病史，咨询我的上级医师，我的领导，了解手术方案，和外科大夫交流。
杨劲自己查解剖书，把肝脏那部分看了2个小时。同时看ct，除了同事之外，医院的同学也问了一些。还有上网查资料，了解国内病例报道。
杨劲我来给大家提供点资料：门静脉海绵样变(cavernoustransformationoftheportalvein，CTPV)是说门静脉主干和（或）分支完全或部分阻塞后，致门静脉压力增高，门静脉走行区正常结构消失，在其周围出现大量向肝性侧枝血管大体标本切面呈海绵状血管瘤样改变,位于肝十二指肠韧带及肝门区机体为保证肝脏血供和肝功能相对正常的一种代偿性病变。
杨劲李淑虹
杨劲中国麻醉平台南京儿医?：针对这一病例，你做了许多功课，付出许多努力和心血，向你学习。肖祥和
杨劲中国麻醉平台南京儿医?辛苦向您多多学习。想问手术时间，或者术中补液依据。大手术我一般要平衡一点。特别是肾脏手术。
杨劲肝性脑病大家怎么看？
杨劲我接着发点资料：CTPV病因：先天性：多见于儿童，门静脉先天发育异常、门静脉血管瘤获得性：1.新生儿败血症、脐部感染及腹腔感染导致门静脉血栓形成。2.各种肿瘤侵犯(肝癌、胃癌、胆管癌、胰腺癌)、腹部炎症(门静脉炎、脐静脉炎、胆囊炎、胰腺炎)、血栓形成、肝门周围纤维组织炎、肝硬化、各种腹部手术等导致门静脉部分或者全部栓塞，血管内压力增高，多见于成人。CTPV临床分型：I型：海绵样变性限于门静脉,无临床症状,无脾脏增大II型：海绵样变性限于门静脉,同时有脾大,肝硬化III型：海绵样变性累及门静脉和肠系膜上静脉,脾静脉IV型：海绵样变性累及整个门静脉系统CTPV的临床表现：1）上腹部胀满、疼痛不适、恶心、呕吐2）反复呕血、黑便、发生失血性休克3）有轻至中度脾肿大和脾功能亢进、食管静脉曲张4）可合并有胆囊结石
杨劲肖祥和
肝性脑病，又称肝昏迷，或肝脑综合征，是肝癌终末期的常见并发症。以中枢神经系统功能失调和代谢紊乱为特点，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现，也是肝癌常见的死亡原因之一，约导致30%左右的患者死亡。
一、病因
肝性脑病的发生与肝功能的衰竭密切相关。导致肝癌病人肝功能衰竭的常见因素包括弥漫型肝癌及巨块型肝癌细胞晚期，癌细胞广泛侵润或合并有肝硬化，肝功能有明显的损伤，或现代抗肿瘤治疗如肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗、放射治疗等。
二、诊断
肝癌并发症脑病的诊断不难，以下几点可作诊断依据：
1、晚期肝癌患者，出现一系列精神、神经异常征象，如意识改变、睡眠到错、扑翼样震颤、昏迷等。
2、可由上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染、过量放腹水、大剂量利尿剂的使用。手术创伤、应用损害肝脏药物及高蛋白饮食等原因诱发。
3、合并肝硬化失代偿患者有明显诱因而出现上述症状。
4、血氨增高＞59μmol/L。
5、脑电图有明显异常改变，如出现节律变慢，出现β波，两侧同时出现对称的高电压慢波。数字连接、数字标字试验、搭积木试验，签名试验为主，此类试验均有助于早期诊断。
三、临床表现
主要表现为在上腹部肿块、肝区痛、消瘦、食欲减退等肝癌常见症状基础上出现神志恍惚，定向力和计算力减退，嗜睡。昏迷及扑翼样震颤等。其中扑翼样震颤是肝性脑病的特征性表现。年中华医学会将肝性脑病分为以下三级：
Ｉ级：反应迟钝，无集中能力，失眠，欣快感，性格改变，对周围事物缺乏反应，行为异常，抑郁，嗜睡，失去定向能力。
Ⅱ级：精神错乱，不认人，木僵，昏睡，扑翼样震颤或不自主运动。
Ⅲ级：昏迷，包括深昏迷和浅昏迷。
Ｉ级常被忽视，Ⅱ级才被重视，脑电图有助于诊断。
九??晓捷
杨劲中国麻醉平台南京儿医?很棒椰风挡不住
杨劲中国麻醉平台南京儿医?此病例实属罕见，手术风险大，麻醉风险高，稍有不慎，就可能没有回旋余地，所以麻醉医生责任重大，如履薄冰，如临深渊，杨老师，向你致敬谢谢，所以接手这个病例，压力山大啊。我要考虑很多。病人术后恢复情况，麻醉后的情况如何？都是我治疗皮肤白癜风北京治白癜风好的医院是哪家
