党晓卫，主任医师、教授，硕士研究生导师，医院肝胆胰外科副主任。主要从事普通外科疾病的临床与基础研究，擅长巴德-吉亚利综合征、门静脉高压症的诊治。任中华医学会外科学分会脾外科学组、中国医师协会外科医师分会、河南省医学会普外科专业委员会等委员。担任《中华肝胆外科杂志》《中国普通外科杂志》等编委。承担省、厅级科技攻关项目8项。获省级科技成果二等奖1项，厅级科技成果二等奖3项。发表文章70余篇，参与编写教材1部、著作5部。
正文脾-肺固定术最初由Akita于年设计，并随后成功用于巴德-吉亚利综合征患者的治疗。该手术通过在脾脏与肺之间建立侧枝循环以实现门-肺分流，从而达到缓解门静脉压力、降低出血风险的目的。Akita最初设计的脾-肺固定术需要行胸、腹两个切口，并且需要在术中变换患者的体位。许培钦教授团队率先引进并对该术式加以改进，称之为改良脾-肺固定术，用于治疗各类型门静脉高压症患者[1-4]。其主要做了以下几方面改进：（1）将胸、腹双切口改为单一胸部切口。（2）增加了大网膜与肺的固定。（3）对曾有上消化道出血或食管胃底静脉重度曲张的患者附加贲门周围血管离断（或缝扎）术。（4）对伴有巨大脾脏者行脾下极的部分切除术。该改良脾-肺固定术经过多年的临床实践证实效果较为满意，现对其治疗门静脉高压症的设计原理、优缺点、适应证、禁忌证、手术步骤及注意事项、并发症、预后等方面做一综述。
一、设计原理
肺组织为海绵状，富有血供。由于胸腔的正负压反复交替状态及心脏的唧筒作用，肺组织易与其他组织粘连形成侧枝循环并获取血液。当门静脉高压时，脾髓压随着脾静脉压力的升高而增加，此时，若能使脾肺贴近以提供建立侧枝循环的条件，即可有效实现门-肺分流。
此外，胸腹腔在生理上存在一定的压力梯度，肺动静脉压低于门静脉压力，该压力差在门静脉高压症时尤其明显，加之呼吸运动产生的泵效应，可以使脾肺之间的分流通路容易建立。而分流通路为自体逐渐形成的血管，无需抗凝即可保持长期通畅，从而避免了术后人工分流血管的血栓形成问题。
二、优缺点
与传统的Akita术相比，改良脾-肺固定术具有以下优点：（1）缩短手术时间，减少创伤。实践证明，单纯经胸入路对脾动脉的游离结扎简单、易行，且对食管下段和贲门部进行断流操作时也更方便彻底。（2）选择性降低脾胃区静脉压力，有效降低食管胃底静脉破裂出血风险，同时由于附加贲门周围血管离断术，可有效解决术后早期（门-肺侧枝尚未建立前）再发上消化道出血的难题，达到确切的止血效果，也减少了离肝血流，对保护肝功能有益[5-6]。（3）附加大网膜-肺固定为术后建立有效的门-肺侧枝循环增加途径，使门-肺侧枝循环的形成更快、更多，又由于大网膜具有游走、粘连、包裹、填塞等特性，可起到止血、局限炎症和防止术后膈疝等积极作用。（4）保留全脾或残脾，维持脾脏免疫功能，避免机体免疫力下降，从而避免出现脾切除术后的爆发性感染，并在一定程度上延缓肝纤维化的进程[3,7-10]。（5）建立的分流通道不易发生血栓，能长期保持通畅，是控制儿童门静脉高压症引起的食管静脉曲张的有效手术方法。究其原因为儿童门静脉高压症以肝前型为主，用于血管吻合的血管内径较小，传统的分流手术如肠-腔分流、脾-肾分流均难以成功实施，且术后分流通道堵塞率高所致[11-12]。（6）术中结扎脾动脉，可明显减少术中出血量，改善脾功能亢进，且不会发生严重脾梗死、脾脓肿。究其原因为内脏系统的高动力循环状态在门静脉高压的形成中起重要作用，而门静脉主干的血流量增加主要来源于脾静脉的血流量增加，脾静脉高动力循环是门静脉血流量增加的主要来源[13-14]。脾动脉的结扎及附加的部分脾切除可缓解门静脉高压状态，从而改善脾功能亢进。此外，由于门静脉高压时门静脉血液逆行充盈脾脏，不易发生严重脾梗死、脾脓肿。尽管部分患者术后影像学检查可见脾脏部分低密度影，但并未出现脾梗死的临床表现，无需特殊处理。（7）改良脾-肺固定术建立的门-肺分流量可随着自体血管的形成而逐渐增加，分流量由门肺之间的压力差来调节，随着时间的延长，机体可通过分流血管的数量及流速调节分流量的大小，患者易于适应，而一些分流手术如肠-腔分流、门-腔分流等可造成门静脉系统血液的骤减与回心血量的剧增，术后容易发生肝衰竭、心力衰竭、肝性脑病等并发症[3,15]。
然而，改良脾-肺固定术需警惕门-肺分流量过大引起肝性脑病。既往观点认为，由于该术式可以维持充足的入肝血流，而且脾肺之间的分流量是由门肺之间的压力梯度差及胸泵效应等自行调节，其分流量具有自限性，使门静脉系统维持在轻度高压状态，因此一般不会引起肝功能严重损害及肝性脑病。而对于术后出现肝性脑病的患者，我们认为是由于患者的肝储备功能低下，加之手术对机体的打击等所致，这与肠-腔分流等其他门-体分流术引起肝性脑病的机制有着本质的区别。然而，国外曾报道1例患者行脾-肺固定术后19年出现肝性脑病症状，影像学检查发现其脾-肺分流口径达到15mm，在除外其他分流通道后，证实肝性脑病症状为脾-肺分流引起[16]。这提示对于脾-肺固定术患者应加强术后随访，因为门-肺分流增加的血流量可能导致肝性脑病的发生，但从另一方面来看，该病例也证明了脾-肺固定术建立的分流通道可达到足够的分流量，从而有效降低门静脉压力。
三、适应证与禁忌证
改良脾-肺固定术的适应证为：（1）肝内型门静脉高压症伴上消化道出血、巨脾或少量腹腔积液而不适合分流术（肝功能Child-Pugh分级A～B级）。（2）巴德-吉亚利综合征，或不能行病变膈膜切除术、转流术或门-体分流术。其禁忌证为：（1）肺部、胸腔疾病或肺功能不全。（2）心脏疾病或心功能不全。（3）肝功能损害明显，肝功能Child-Pugh分级C级。（4）伴出血性疾病。（5）大面积脾梗死。此外，对于顽固性或大量腹腔积液的患者，由于腹腔积液可经膈肌切口进入胸腔，造成胸腔引流管拔除困难，故一般不宜采用该手术治疗。如果患者经引流、利尿、自身腹腔积液浓缩回输等治疗后腹腔积液量减少或控制在一定量时，也可采用该术式。
四、手术步骤及注意事项
改良脾-肺固定术的手术步骤为：气管插管全身麻醉下取右侧卧位，经左侧第7或8肋间进入胸腔。切断并结扎左肺下韧带，将左肺推向上方。游离胸腔内下段食管，缝扎出入食管的曲张静脉。以左膈顶部为中心，星芒状切开并环形切除部分膈肌，使其形成直径约10cm的圆窗。通过该圆窗进入腹腔，探查肝、脾等情况，测量门静脉压力，并取肝组织活检。将脾脏推入胸腔，打开胃结肠韧带，于胰腺上缘分离出脾动脉并双重丝线结扎，缝扎胃短静脉及胰胃皱襞中的曲张静脉。如伴有巨脾，可切除脾脏下极或1/2的脾脏，创面止血后将脾脏还纳腹腔。缝扎曲张的胃冠状静脉。提出大网膜，将其充分游离，剪成左、右两叶，在膈肌圆窗的内侧另戳一直径约1.5cm小孔，将大网膜经该孔引入胸腔。然后，将膈肌圆窗边缘与脾上极膈面用7号丝线做间断褥式缝合，严密封闭脾脏与膈肌圆窗。随后剥离裸露的脾膈面被膜，剥离面用热盐水纱垫热敷止血，再将左肺底部的脏胸膜用干纱布搓成粗糙面，用丝线将肺底部间断缝于膈肌窗口的环形边缘，而后将大网膜平铺于肺表面或肺叶间裂。创面止血，放置胸腔引流管，关闭胸部切口。
手术中应注意以下几方面：（1）操作要轻柔，尽量不挤压心脏。（2）行脾动脉结扎时，切勿损伤脾静脉。（3）将大网膜引入胸腔时经过的膈肌小孔口径不宜过小，以免引起大网膜绞窄，而若将大网膜过度拉向胸腔则可能出现胃肠道扭转。（4）脾上极与膈肌圆窗边缘的缝合要严密可靠，以免形成膈疝。（5）缝线缝入脾脏不宜太浅，否则打结时可发生撕裂及出血。（6）脾脏去被膜化有利于脾肺之间血管网的形成，脾脏被膜的剥离程度将决定未来脾肺之间新生血管形成的多少和难易，但过度剥离伤及脾实质则会导致更多的出血。
五、并发症
该手术的近期并发症主要为胸腔积液、气胸、肺部感染、胸腹腔出血、切口感染、应激性溃疡等，一般通过对症治疗即可治愈。然而，由于该类患者多数身体基础条件较差，加之手术的创伤，部分患者术后可死于肝衰竭、严重肺部并发症及水电解质紊乱等。从远期来看，患者可出现原有症状的复发，如腹腔积液、下肢水肿等，严重时可死于上消化道出血等疾病。
此外，脾-肺固定术是一种将门静脉血转入肺静脉，再进入左心房的门-肺分流术，这与以往将血液转入右心房的门-体分流术明显不同。由于脾肺血管床的直接交通，门静脉血与肺静脉血相混合，使来自经脾肺之间的肺叶静脉的血氧容量与血氧饱和度均有所下降。Akita曾指出脾-肺固定术对肺分功能有影响，而对肺总功能无影响。然而，本中心的研究显示，在例采用该术式治疗的门静脉高压症患者中，8例术后出现不同程度的杵状指（趾）和口唇紫绀，因此认为该术式对肺功能有一定影响，但多数患者无不良感觉[4]。此外，有研究发现门静脉高压症患者可能存在自发性的门-肺分流通道，该分流通道在门静脉性肺动脉高压的形成过程中起了重要作用，而且此类患者在行曲张静脉栓塞治疗时有可能造成全身重要脏器的动脉栓塞[17]，但我们在对经改良脾-肺固定术治疗的患者随访中并未发现存在明显的肺动脉高压及异位栓塞情况。
六、预后
我中心研究显示，行改良脾-肺固定术后的全脾或残脾均能够正常存活，血小板有所上升，多数脾功能亢进缓解或未再加重，自身门-体分流可降低出血风险[3]。我们曾报道例采用改良脾-肺固定术治疗的巴德-吉亚利综合征患者的围手术期病死率为1.59%，术后并发症发生率为7.94%，绝大多数患者均取得了满意的治疗效果，腹胀、纳差、腹腔积液、上消化道出血等症状得到治愈或明显缓解，随访时影像检查可见不同程度的脾-肺交通支形成[4]。另一研究显示，经改良脾-肺固定术治疗的48例患者中无围手术期死亡，随访期间无一例复发上消化道出血，且术后复查均可见脾-肺侧枝循环形成（图1），手术成功率及有效率明显提高[15]。国外的一项研究也表明，患者经该手术治疗后上消化道出血发生率明显下降，血管造影检查可观察到明显的脾-肺侧枝循环形成，且术后其他并发症发生率也较低[18]。
由于该手术依靠脾肺之间逐渐新生的毛细血管来缓慢降低门静脉压力，术后门-肺分流通路建立时间长短不等。因此，多数患者在术后3个月至半年才能在影像学上观察到明显的脾-肺分流通道形成。虽然部分患者缺乏门-肺分流的影像学表现，但其临床症状却明显改善，因此推测这些患者可能存在侧枝循环形成。
在术后复查中发现，部分患者左下肺出现肺纹理增粗，但患者并无明显肺炎等症状，可能是由于脾-肺分流通路的建立致使肺血管回流量增多所致，由于患者的呼吸功能并未受到明显影响，因此无需特殊处理。此外，少数采用改良脾-肺固定术治疗的患者在随访中影像学检查发现左下肺包块，经证实为脾脏上极，这是一种正常的术后表现，需与肺部占位性病变及膈疝相鉴别。
综上所述，改良脾-肺固定术减压机制合理，既能有效地防治门静脉高压引起的消化道出血，又可缓解腹腔积液和脾功能亢进，属于一种保脾手术，可在一定程度上延缓肝纤维化进程。由于该术式技术简便，并发症少，且临床疗效切实可靠，尤其在我国相当一部分患者经济困难、无法支付昂贵的人工血管费用的情况下，具有较高的临床应用价值，是一种值得推广的手术方式。
注：箭头所示为脾-肺之间交通支形成
图11例行改良脾-肺固定术患者的CTA三维重建图像
党晓卫，李路豪，许培钦．改良脾-肺固定术治疗门静脉高压症的研究进展[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，4(3):-.
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