一、肝硬化
肝硬化是有一种或多种病因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。
1、病因
(1)病毒性肝炎：我国最常见的病因，乙肝最常见，HBV,HCV,HDV可演变为肝硬化，HAV,HEV不发展为肝硬化
(2)慢性酒精中毒：欧美国家最常见病因
(3)胆汁淤积
(4)循环障碍
(5)药物或化学毒物
(6)免疫紊乱
(7)寄生虫感染
(8)遗传代谢性疾病
(9)营养障碍
(10)隐源性肝硬化
2、发病机制
(1)肝细胞坏死：广泛变性，坏死，肝小叶纤维支架塌陷
(2)再生结节形成：不规则结节状
(3)纤维间隔形成：汇管区--汇管区，汇管区--肝小叶中央静脉
(4)假小叶形成：特征性病理变化
3、分类
(1)小结节性肝硬化：直径3cm,最常见
(2)大结节性肝硬化
(3)混合型肝硬化
4、临床表现
(1)代偿期：乏力，腹胀不适，食欲减退。脾脏轻中度肿大，肝脏早期一般表现肿大
(2)失代偿期
①肝功能减退
消化吸收障碍食欲减退，厌食，腹胀营养不良一般情况较差，消瘦乏力黄疸皮肤，巩膜黄染，尿色深
出血和贫血与肝合成凝血因子减少，脾亢，毛细血管脆性增加有关。常有牙龈鼻腔出血，皮肤黏膜瘀斑雌激素↑肝脏对雌激素灭活减弱导致。男性特征女性化，女性月经失调紊乱。出现蜘蛛痣，肝掌
雄激素↓雌激素高反馈抑制垂体促性腺轴糖皮质激素↓作为肾上腺皮质激素合成原料的胆固醇合成减少，肾上腺皮质激素合成减少促黑素↑促皮质激素释放因子受抑制，肾上腺皮质功能减退，促黑素增加。面色黑黄，黯淡无光，称为肝病面容抗利尿激素↑肝脏对抗利尿激素灭活作用减弱，抗利尿激素增多，促进腹水形成醛固酮↑灭活减弱，导致继发性醛固酮，促进腹水形成甲状腺激素↓肝硬化患者血清总T3，游离T3降低，游离T4正常或偏高，严重者T4也降低不规则发热肝脏对致热因子灭活降低，还因为继发感染低蛋白血症患者常有下肢水肿，腹水②门脉高压
腹水：失代偿期最突出的表现。腹水形成机制：门脉高压；有效循环血容量不足；低蛋白血症；肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱；肝淋巴量多
门-腔侧支循环形成：食管胃底静脉曲张（最具诊断价值，破裂出血是肝硬化门脉高压最常见并发症）；腹壁静脉曲张（海蛇图样：脐上向上，脐下向下）；痔静脉扩张（痔出血）；Retzius静脉曲张（缓解门脉高压）；脾肾分流
脾大脾功能亢进：门脉高压较早体征，外周白细胞减少，贫血和血小板减少，易感染出血
5、并发症
(1)上消化道出血（最常见并发症）：原因：食管胃底静脉曲张破裂出血；消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎；门脉高压性胃病
(2)肝性脑病（最严重，最常见死亡原因）
(3)胆石症：原因：肝硬化时胆汁酸减少；库普佛细胞减少；脾亢导致慢性失血；雌激素增多
(4)感染：
①自发性细菌性腹膜炎SBP：革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌），发热，腹痛，腹水短期内增加，症状不重。腹水外观混浊，WBC*10?/L，或多核白细胞*10?/L，确诊：腹水细菌培养
②胆道感染
③肺部，肠道及尿路感染
(5)电解质及酸碱平衡紊乱：低钠，低钾，低氯与代谢性碱中毒
(6)原发性肝细胞癌：肝区疼痛，肝大，血性腹水，无法解释的发热
(7)肝肾综合征：临床表现：少尿或无尿，氮质血症，稀释性低钠血症，尿钠减少。。。诊断标准：急进性血肌酐mol/L,,,缓进型血肌酐mol/L；
(8)肝肺综合征：低氧血症，PaOkPa
(9)门静脉血栓形成
6、检查
代偿期大多正常，失代偿期
血常规脾亢--红细胞↓，白细胞↓，血小板↓尿常规黄疸--尿胆原↑，胆红素↑肝功AST↑，ALT↑，血清白蛋白↓，球蛋白↑，白蛋白/球蛋白(A/G)倒置，总胆红素↑凝血酶原时间不同程度延长，切不能注射VItK纠正肝纤维化指标穿了三（血清3型前胶原氨基末端肽）层（层粘连蛋白）还透明（透明质酸）。均升高↑腹水检查单纯腹水为漏出型，合并腹膜炎为渗出或混合型肝活检假小叶形成（确诊）7、治疗
(1)去除病因：抗HBV：阿德福韦，恩替卡韦，拉米夫定，失代偿期乙肝丙肝肝硬化不适宜用干扰素。。。抗HCV：聚乙二醇干扰素a联合利巴韦林
(2)肝硬化饮食--高蛋白，肝性脑病----禁蛋白
(3)腹水的治疗：首选利尿剂---螺内酯（醛固酮受体拮抗剂），无效----呋塞米，使体重减轻0.3--0.5kg/d(无水肿)或0.8--1.0kg/d
(4)最佳治疗方法：肝移植
(5)护肝药：熊去氧胆酸，还原型谷胱甘肽等
二、门脉高压
1、肝脏解剖
肝的韧带：膈面和前面：左右三角韧带，冠状韧带，镰状韧带，肝圆韧带；肝的脏面：肝胃韧带，肝十二指肠韧带
肝蒂：门静脉，肝动脉，淋巴管，胆管，淋巴结，神经
Glisson鞘：门静脉，肝动脉，肝胆管
2、病因和发病机制
最常见疾病：肝硬化
肝前（门脉），肝内，肝后（肝静脉）
3、临床表现
脾大，腹水，侧支循环形成（食管虫蚀样，串珠样，蚯蚓样改变）
4、治疗：目的：预防食管胃底静脉曲张破裂出血
Child-Pugh分级：由肝（肝性脑病）胆（血清胆红素）白（血浆白蛋白）水（腹水）酶（凝血酶原延长时间）决定
ChildAB级：
(1)首选贲门周围血管离断术---目前最好的手术方式，离断的血管：冠状静脉，胃短静脉，胃后静脉，左膈下静脉（GDHZ该当何罪）
(2)分流术：门腔静脉分流术：易诱发肝性脑病，易血栓形成，术后降压效果不错
脾肾静脉分流术：血栓形成率很高
ChildC级：不适宜手术
治疗出血：消化性溃疡：奥美拉唑；
肝硬化门脉高压：生长抑素
肺结核支扩出血：垂体后叶素
三、肝性脑病
1、病因：最常见肝硬化，肝炎，肝癌，胆道感染
诱因：消化道出血；排钾利尿剂；高蛋白饮食；麻醉药；便秘；缺氧；感染
2、发病机制：
“氨中毒学说”：NH4+转化成立NH3，NH3干扰细胞三羧酸循环，使大脑能量供应不足；增加了脑对酪氨酸，苯丙氨酸，色氨酸的摄取；星形胶质细胞合成谷氨酰胺增多，导致脑水肿；直接干扰神经电活动
3、临床表现
分五期：0期：潜伏期：无任何表现
1期：前驱期：性格异常，有扑翼样震颤
2期：昏迷前期：典型扑翼样震颤（最特异），腱反射亢进，脑电图开始特异性异常--δ波
3期：昏睡期：能唤醒，腱反射亢进
4期：昏迷期：无法唤醒，无表现。脑电图明显异常
4、检查
常用检查指标：血氨（正常值11--35ηmol/L）
诊断靠典型临床表现----扑翼样震颤
5、治疗
(1)饮食：禁蛋白
(2)去除诱因：纠正水电解质紊乱（PH升高用精氨酸）；止血；清除肠道积血（弱酸灌肠），预防控制感染（三代头孢），慎用镇静药（禁用阿片类，苯巴比妥类，苯二氮卓类镇静剂，克适用异丙嗪，扑尔敏等抗组胺药）
(3)减少肠道毒物吸收：乳果糖
(4)降氨药物：谷氨酸钾，谷氨酸钠，对重症无效
(5)氨基酸不平衡或者紊乱：首选支链氨基酸
四、脂肪性肝病
是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征，分为酒精性和非酒精性
一、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括：单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。
1、病因和发病机制：
肥胖、2型糖尿病、高脂血症为NAFLD易感因素。
“两次打击”学说可以解释部分发病机制。
第一次打击是易感因素伴随着胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积；第二次打击是过量沉积脂质的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症坏死和纤维化。
2、病理
大泡性或大泡为主性肝细胞脂肪变性为特征。/
3、临床表现
发病缓慢，常无症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等。
4、实验室及其他检查
血清转氨酶和r-GT正常或轻度升高，ALT升高，CT平扫肝脏密度普遍降低，肝穿刺活检。/
5、诊断
凡具备下列1~5项和6或7中任意一项可诊断。
1、有易感因素；2、有大量饮酒史；3、除外其他可导致脂肪肝的疾病；4、有乏力、肝区隐痛、肝脾大等；5、血清转氨酶或r-GT、转铁蛋白升高；6、影像学证据；7、病理证据。
6、治疗
1、病因治疗针对原发病、易感因素
2、药物治疗
单纯性脂肪肝病一般无需药物治疗。
多烯磷脂酰胆碱、维E、还原型谷胱甘肽———减轻脂质过氧化
二甲双胍、噻唑烷二酮———胰岛素受体增敏剂，用于合并2型糖尿病的患者
血脂高的将血脂
3、患者教育
针对易感因素
二、酒精性肝病
长期大量饮酒所致的慢性肝病，初期为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化。
1、病因
乙醇对肝脏有损害是基本病因。危险因素是1、短期大量饮酒2、遗传3、女性更易患病4、有其他肝病5、继发性营养不良。/
2、病理
大泡性或大泡为主伴小泡性的混合肝细胞脂肪变性
酒精性肝炎、酒精性肝纤维化出现Mallory小体
酒精性肝硬化假小叶
3、诊断
有项或可诊断
(1)、饮酒史超过5年男≥40g/d女≥20g/d或两周内大量饮酒史≥80g/d
(2)、一些非特异症状如右上腹胀痛、食欲不振、乏力等
(3)、实验室检查其中AST,ALT,GGT,TBiL,PT,MCV,CDT升高。AST/ALT＞2,GGT升高，MCV升高为酒精性肝病特点。
(4)、影像检查肝脏密度普遍下降
(5)、排除其他原因所致的肝病。/
4、治疗
(1)、戒酒
(2)、高热量、高蛋白、低脂饮食、各种维生素
(3)、药物
多烯磷脂酰胆碱
美他多辛———改善酒精中毒
糖皮质激素———对于重症酒精性肝炎可缓解症状
(4)、肝移植
五、肝脓肿
1、细菌性肝脓肿
(1)病因：胆源性或经门脉播散者：大肠埃希菌；全身感染：金黄色葡萄球菌
胆道逆行感染为主要感染途径，还有肝动脉，门静脉。
(2)临床表现：起病急，多为黄白色脓液。较小，常多发。肝区疼痛、肝肿大+寒颤高热=肝脓肿
破溃症状：向上破溃：右侧脓胸；向下破溃：腹膜刺激征；向左破溃：穿入心包；向膈下破溃：膈下脓肿；向肝内破溃：侵犯血管大出血
X线：右侧肝脓肿可致右侧膈肌升高，右侧反应性胸膜炎或胸腔积液
B超：首选检查。
(3)治疗：主要是抗生素治疗。单个较大脓肿可在B超下行穿刺抽液。
2、阿米巴肝脓肿
(1)临床表现：继发于阿米巴肝脓肿，起病缓，可有不规则发热。多为棕褐色脓液，镜检可有滋养体。较大，常单发，多见于肝右叶。
(2)治疗：首选非手术，必要时反复穿刺抽脓，切开引流。
六、肝癌
1、病因
(1)病毒性肝炎：最主要病因。
(2)食物及饮水：饮酒，黄曲霉素污染的食物，蓝绿藻污染过的水源
(3)毒物：亚硝胺类，有机氯农药，偶氮芥类
(4)寄生虫：血吸虫，华支睾吸虫
(5)遗传因素
2、病理
(1)大体分型
分型大体特点病理学特点块状型最多见，直径5-10cm，10cm称为巨块型圆形，中心易坏死，液化出血结节型大小和数目不等的癌结节，直径5cm,单个结节3cm或相邻两个之和3cm称为小肝癌分界不如块状清除，常伴有肝硬化弥漫型最少见，弥漫于整个肝脏常因肝衰死亡(2)组织学分型：肝细胞肝癌（90%）：AFP升高，我国最常见；胆管细胞癌，AFP不高反低；混合型细胞癌
(3)转移途径
肝内转移：最早，最易发生的是肝内血行转移，易侵犯门静脉分支引起多发性转移灶
血行转移：肺
淋巴转移：肝门淋巴结
种植转移：少见，腹膜，盆腔处
3、临床表现
肝区疼痛（最早最常见症状），进行性肝肿大（最常见体征），梗阻性黄疸（晚期），类癌综合征（内分泌紊乱，高脂高钙，红细胞增多，低血糖）
4、检查
(1)甲胎蛋白AFP：特异性标志物，AFPμg/L即可诊断。（首选）
(2)肝穿刺活检：确诊
(3)B超：筛查
(4)鉴别诊断
继发性肝癌：多发结节，AFP为阴性
肝硬化结节：CT快进快出
活动性病毒性肝炎：ALT和AFP同步升高---肝炎，ALT和AFP曲线分离--肝癌
肝脓肿：液性暗区
5、治疗
(1)手术：根治性切除：首选，最有效，术前测：吲哚氰绿15分钟滞留率
适应症：单发的=5cm的小肝癌，或者单发的=5cm的向外生长的大肝癌巨大肝癌，多发肿瘤结节3个
姑息性肝切除
(2)局部治疗：TACE肝动脉化疗栓塞治疗：中晚期
(3)原则不做全身化疗，有黄疸，腹水，脾亢不做放疗。
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