中国临床营养网（lcyycc）
作者介绍
尤祥妹
《中国临床营养网》专家顾问
中国人民解放军第医院营养科主任/副主任护师
中国老年营养学会营养与食品安全分会副会长（属国家一级学会）
对开展临床肠内肠外个性化营养支持指导及老年病、肿瘤、妊娠糖尿病、代谢综合征及体重管理的个性化营养干预方面有丰富的临床经验
专家门诊时间：周三、周五上午、九里松院区门诊二楼营养门诊
周一下午、周二上午、机场路院区一楼营养门诊
周金
中国人民解放军第医院营养科营养师
从事临床护理工作近十年，主要负责机场路院区肠内营养制剂的管理、食堂饮食卫生安全、为兵服务、食堂员工的培训及分管科室住院患者的营养宣教等工作。
春季养肝正当时（中）——肝硬化的营养治疗
春季养肝正当时，您开始养护自己的小肝脏了吗？上篇与大家分享了慢性肝炎的饮食调护，今天我们来说说肝硬化。
什么是肝硬化
肝硬化（hepaticcirrhosis）是由一种或多种原因引起的、以肝细胞弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病[1]。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。
肝硬化的病因
1．病毒性肝炎
部分乙型、丙型和丁型肝炎患者经过慢性肝炎阶段，可进展为肝硬化。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化。
2.酒精
长期大量饮酒导致肝细胞损害、脂肪沉积及肝脏纤维化，逐渐发展为肝硬化，营养不良、合并乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。
3.胆汁淤积
任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。
4.循环障碍
肝静脉和（或）下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎（心源性）可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化，最终发展为淤血性肝硬化。
5.药物或化学毒物
长期服用对肝脏有损害的药物如双醋酚汀、甲基多巴等或长期反复接触化学毒物如砷、四氯化碳等，均可引起药物性或中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。
6.免疫疾病
自身免疫性肝炎及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。
7.寄生虫感染
血吸虫卵在门静脉分支中堆积，造成嗜酸性粒细胞浸润、纤维组织增生，导致窦前区门静脉高压，在此基础上发展为血吸虫性肝硬化。
8.遗传和代谢性疾病
由遗传和代谢疾病的肝脏病变发展成肝硬化，又称代谢性肝硬化。在我国，以由铜代谢障碍所致的肝豆状核变性（Wilson病，Wilson’sdisease）最为多见。其他少见的由铁代谢障碍引起的血色病（hemochromatosis）、肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需要的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰转换酶，造成半乳糖血症（galactosemia）、α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，α1-AT）基因异常引起α1-AT缺乏症、酪氨酸代谢紊乱造成酪氨酸血症以及肝糖原累积症等都可引起肝硬化。
9.营养障碍
长期食物中营养不足或不均衡、多种慢性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发展为肝硬化。
10.原因不明
部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生，也称隐源性肝硬化。注意在尚未充分甑别上述各种病因前，不宜轻易做出原因不明肝硬化的结论，以免影响肝硬化的对因治疗。
肝硬化对营养代谢的影响
肝脏是人体营养代谢的重要器官，肝脏硬化后其对糖、蛋白质、脂肪等营养物质及能量的代谢出现障碍，使机体处于营养不良状态。据统计，80%～90%肝硬化患者合并不同程度的营养不良，且80%为蛋白质和（或）能量不足[2]。
营养治疗目的
提供患者营养支持，增进食欲，改善消化功能，增强机体抵抗力；保护肝功能，促进肝细胞修复、再生及肝功能恢复；提高低血浆蛋白病人的血浆蛋白浓度，促使腹水消退，改善病人一般状况。
营养治疗原则
1.保证充足的能量
肝硬化的患者热能供给应高于常人，每天供给能量10.46~11.72MJ（~kcal）为宜[3]。高能量可保证膳食所提供的蛋白质充分被机体利用，合成自身的蛋白质，修复变性、坏死的肝细胞。
2.根据病情变化，动态调整蛋白质供给
蛋白质的供给应根据病情而定。高蛋白质膳食有利于保护肝细胞，促进损坏的肝脏组织细胞修复和再生。一般每日可按1.5~2.0g/kg供给。对低蛋白血症或伴有水肿、腹水的病人，蛋白质的供给还可以更高，必要时采用要素膳，或肠内、外营养支持。如病人肝功能较差，有肝性脑病征兆、或门脉高压症分流术后，应严格限制蛋白质的供给，一般每日提供25~30g，并且以优质蛋白为主，以免血氨升高，加重病情。发生肝性脑病时，可暂时不给蛋白质，采用无蛋白质流质或其他营养支持措施。
3.适量脂肪
肝病时胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化和吸收功能减退，因此脂肪不宜摄入过多，每天可供给40~50g脂肪。脂肪过多会超过肝脏的代谢能力而沉积于肝脏，影响肝糖原的合成，加重肝脏损害；但也不可禁止脂肪的摄入，少量的脂肪可改善食物口味，增加患者食欲。
4.较多的碳水化合物
充足的糖原储备有利于肝功能的恢复，所以尽可能摄入高复合糖类，每日~g左右。但肝功能稳定的代偿期病人，要防止长期高碳水化合物饮食所致的脂肪肝倾向。
5.注意补充维生素
维生素直接参与肝脏内的生化代谢过程，如维生素C可以促进肝糖原合成，增加维生素C的浓度可以对受损的肝细胞起到保护的作用，还可增加抵抗力，促进肝细胞再生；维生素K与凝血酶原的合成相关，对凝血时间延长及有出血的患者要及时补充。
6.控制钠与水的摄入
当肝硬化进入失代偿期出现水肿和腹水时，应用低盐饮食，每天食盐量不超过2g。严重水肿时宜无盐饮食，钠的摄入量应限制在0.5g，禁用含钠多的食物。水分若无额外丢失量（腹泻、呕吐或胃肠减压等），摄水量（包括静脉输液量）一般以前1日尿量加ml为宜，如尿量较少，更应严格控制摄水量，以免造成低钠血症。但对合并缺水病人，应适当加以补充。
7.注意补充微量元素
肝硬化患者血清锌水平降低，尿锌排出增加，造成肝内含锌降低。宜多进食猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类等含锌较高的食物。
8.膳食调配
烹调方法应多样化，注意菜肴的色、香、味、形。对于辛辣刺激性食品和调味品尽量少用或不用。由于肝硬化时肝脏解毒能力差，对含有添加剂的食品和附有残留农药的水果、蔬菜，都应特别慎用，以免食后加重肝细胞损害。合并食管胃底静脉曲张者，宜采用蒸、煮、炖、烩等烹调方法，食物以细、软、少纤维的流质或半流质为宜，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物，以免引起曲张的食管静脉破裂出血，造成严重后果。
食物的选择
1.宜选食物
谷类（除高粱、玉米等粗糙食物外）、绿叶蔬菜、水果、瘦肉、牛奶、鸡蛋、鱼、虾及含钾高的食物，如菜花、马铃薯、西红柿等。
2.忌（少）用食物
酒精和含酒精饮料；粗糙、坚硬食品；辛辣刺激物和调味品；豆类、薯类、萝卜、洋葱等产气多的食物；韭菜、芹菜及笋等含粗纤维多的食物。
参考文献
[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版.北京:人民卫生出版社,.
[2]杨先芬,荚卫东.肝硬化患者的营养状况与营养支持.实用肝脏病杂志,,15(2):-.
[3]蔡东联.实用营养师手册.北京:人民卫生出版社,.
中国临床营养网编辑部
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