肝硬化食管胃静脉曲张出血的预防
徐小元(医院)
中华医学杂志,
,96(33):-.DOI:10./cma.j.issn.-..33.
以下内容版权归属中华医学会，未经授权不得转载。
食管胃静脉曲张(gastrosophagalvarics，GOV)是肝硬化门静脉高压患者常见并发症，约见于50%的肝硬化患者。食管胃静脉曲张破裂出血(sophagogastricvaricalblding，EVB)具有病情凶险、病死率高的特点，临床处理较为棘手。为规范GOV和EVB的防治，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会于年颁布了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]，提供了许多新的推荐意见。
一、一级预防
EVB一级预防的目的是预防GOV的形成、进展，防止中-重度GOV发生首次出血，提高生存率。静脉曲张程度、红色征、Child-Pugh分级是GOV患者发生首次出血的危险因素[2]，一些无创性指标(如血小板计数)也可用于EVB的预测[3]。一级预防的措施主要根据静脉曲张的程度选择，同时也应兼顾其他危险因素。肝静脉压力度(hpaticvnousprssurgradint,HVPG)是预测GOV患者发生出血、死亡的独立危险因素。一级预防的措施主要包括药物治疗、内镜治疗等。
1无食管静脉曲张：无静脉曲张者不具备内镜、介入或手术治疗指征，药物治疗无明显益处，而非选择性β受体阻滞剂(NSBBs)组却增加了不良事件的发生率[4]。
2轻度食管静脉曲张：轻度食管静脉曲张者无需进行内镜下治疗，是否行药物治疗存在争议。由于NSBBs具有降低HVPG的作用，因此在出血风险较大的患者中，目前仍推荐使用NSBBs。
3中、重度食管静脉曲张：对于出血风险较大(Child-PughB/C级或红色征阳性)的中、重度食管静脉曲张患者，可选择NSBBs或内镜下套扎术(ndoscopicvaricalligation,EVL)作为预防措施；对于出血风险不大者，首选NSBBs，存在禁忌证、不耐受或依从性差的患者可选择EVL。
NSBBs作用于β受体，可起到降低心率、减少心输出量、收缩内脏血管的作用，使门静脉血流减少，从而降低门静脉压力。其他药物如硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、螺内酯等，均不推荐用于一级预防。
内镜治疗主要包括EVL和内镜下硬化剂注射(ndoscopicinjctionsclrothrapy,EIS)治疗。在一级预防时，选择NSBBs或EVL均可。EIS由于一些随机对照试验(RCT)的失败，则被排除在一级预防措施之外[5]。
NSBBs联合EVL预防效果并不优于单用NSBBs或EVL，且不良事件发生率增加；门-体分、断流手术和经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)可显著降低门静脉压力，但肝性脑病发生率明显升高，病死率增加，因此以上措施均不适用于一级预防。
二、二级预防
EVB二级预防的目的是防止已发生过出血的患者再次发生出血，降低再出血率和病死率。二级预防启动前应常规完善增强CT或磁共振(MR)检查及门静脉系统血管重建，了解肝脏血管及侧支循环情况。食管静脉曲张再出血的危险因素包括Child-PughC级，重度静脉曲张，红色征阳性、门静脉血栓等。二级预防的措施也包括药物治疗、内镜治疗、手术治疗、介入治疗等。
1药物治疗：药物治疗可作为首选。由于NSBBs具有降低门静脉压力的作用，二级预防药物治疗的核心仍为NSBBs。单硝酸异山梨酯(isosorbidmononitrat,ISMN)具有扩张静脉、降低门脉和侧支循环的阻力，以及扩张动脉导致内脏动脉收缩的作用，在降低门脉压力方面与NSBBs具有协同作用，如单用NSBBs无效，同时内镜治疗、手术、TIPS等其他治疗措施受限时，可在NSBBs基础上加用ISMN，但需要注意二者联用可能增加低血压、肾脏损伤等不良事件的风险[6]。
2内镜治疗：二级预防的内镜治疗措施主要包括EVL、EIS和组织胶注射，目的是使曲张的静脉消失或基本消失，从而降低再出血率和病死率。内镜治疗与药物治疗相比，再出血率相似，EIS、EVL、组织胶注射单一或联合治疗均可，何时选择何种治疗方法需参照静脉曲张的位置、直径和危险因素[7]。
3药物联合内镜治疗：药物联合内镜治疗可作为二级预防的标准方法。在EVL的基础上增加药物治疗(NSBBs＋ISMN)可进一步降低再出血率，并有进一步降低病死率的趋势。而在药物治疗基础上增加EVL治疗则未见更多益处，这可能与EVL术后并发局部溃疡有关，NSBBs＋ISMN可能是替代EVL治疗的一种有效方法[8]。
4经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)：TIPS目前仍是药物或内镜治疗失败、反复发生再出血患者的备选方案，尤其是对于Child-PughA/B级的患者。
5外科手术：外科手术可用于药物或内镜治疗失败、且无条件行TIPS的情况，尤其是Child-PughA/B级和年龄60岁者。门体分-断流手术可显著降低再出血风险，但同时也增加肝性脑病的发生率，是否行手术治疗、选择何种手术方式，医院的条件和医生团队的经验决定。肝移植是治疗终末期肝病的最有效措施，由于肝源不足、技术要求高等原因，其应用受到一定限制，Child-PughC级患者可优先进入肝移植等待名单。
三、胃静脉曲张的一级预防和二级预防
胃静脉曲张主要包括与食管静脉曲张相延伸的胃静脉曲张(Lg型)和孤立性胃静脉曲张(Lg型)，有关其一级预防和二级预防的研究较少，前者的预防措施同食管静脉曲张，后者则主要选择组织胶注射治疗。一项RCT对比了组织胶注射和NSBBs用于Lg型胃静脉曲张患者一级预防的疗效，结果显示组织胶注射治疗组的出血率和病死率均显著低于NSBBs组[9]。
四、原发疾病的治疗
不论一级预防还是二级预防，都应针对原发疾病进行相应治疗，如乙肝肝硬化患者应抗病毒治疗，酒精性肝硬化患者应戒酒等。部分中药可对肝纤维化起到辅助治疗作用，如扶正化瘀胶囊可抑制肝星状细胞活性，从而延缓肝纤维化进程，降低门静脉压力，其预防EVB发生首次出血和再出血的作用已在一项多中心RCT中得到证实[10]。
五、总结
EVB具有发病率高、出血量大、病死率高的特点，因此EVB的预防十分重要。一级预防的措施应根据静脉曲张的程度选择，并兼顾其他危险因素。二级预防可选择单用药物或内镜治疗，或二者联合治疗，手术和TIPS治疗可作为治疗失败后的备选方案，TIPS可优先于手术选择，肝移植是终末期肝病的最有效治疗措施。原发疾病治疗应贯穿始终，中医药具有独特的抗肝纤维化作用和良好的一级、二级预防效果，可用于辅助治疗。
参考文献（略）
