男，73岁
肝癌破裂出血（肝细胞癌，中分化）
医院
肝部分切除+射频消融，介入化疗
5年2个月
康复（未复发）
一、初识患者
老王在年8月的一天，突然腹胀腹痛，30年前因献血感染乙型肝炎病毒，未行抗病毒治疗。日常进食后无明显诱因腹痛，伴腹胀，就诊于外院急诊，查腹部B超提示肝区占位，于急诊输注莫西沙星注射液及利尿治疗后好转，无明显腹痛腹胀后就诊于我院门诊，查腹部增强CT提示：肝脏S8段占位，肝癌可能大。肝硬化，门脉高压，脾脏轻度增大，腹腔多发小血管曲张，门诊以“肝占位”收入我科。
既往病史：高血压病史5年，血压最高大/85mmHg,口服硝苯地平缓释片，每日1次，每次1片，血压控制在/70mmHg。
入院查体：腹部略膨隆，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及。腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。
辅助检查：肿瘤标志物正常、腹部增强CT：肝脏多发囊肿。双肾多发囊肿。
入院诊断：肝癌、乙肝、高血压。
二、诊疗过程
入院后检查评估
上腹部增强核磁考虑肝癌破裂出血（如图）
肝功能评分（Child-Pugh）6分，A级
入院后诊疗：抗病毒治疗（口服恩替卡韦，每日1片）
手术名称：肝Ⅷ段切除术+射频消融术
术前诊断：肝癌破裂出血，乙肝
术后诊断：肝癌破裂出血，乙肝后肝硬化，门静脉高压症
手术过程简析：手术中在腹腔及盆腔内发现有肝癌破裂导致的出血，且肿瘤周围有大网膜包裹。因肿瘤较大且贴近肝中静脉，肝中静脉分支较多，手术难度较大，术中出血约ml（包括肝癌破裂导致的腹腔及盆腔内陈旧性积血）；且因肿瘤贴近肝中静脉，肿瘤周围肝组织不足1cm，安全边界不足，因此在肝中静脉周围的肝脏断面补充了射频消融。术后返回病房。
术后病理诊断：中分化肝细胞癌
三、医生感悟
1、因肝脏内部神经分布较少，所以多数早期肝癌患者无症状，该病例患者以腹痛起病，做检查发现病变，肝癌腹痛多数为肿瘤侵犯肝脏被膜引起，该患者因肿瘤侵犯肝脏被膜并破裂出血至全腹疼痛，手术中发现腹腔包括盆腔内均有肿瘤破裂所致的出血，有肿瘤细胞在腹腔内广泛播散风险。手术完成后，在缝合之前，我们在腹腔内用大量的蒸馏水进行了冲洗、浸泡，目的是让散在的肿瘤细胞在蒸馏水中膨胀破裂，预防肿瘤在腹腔内的种植转移。
2、术后患者需要终生口服药物，进行抗乙肝病毒治疗。手术结束后的半年内，患者接受了3次介入化疗（肝脏局部化疗，所用药物为奥沙利铂），没有见到复发或转移。发病手术至今已5年2个月，年6月复查的腹部增强MRI，没有见到复发或转移。患者目前每年复查1次影像学检查。
3、通过该病例分析，我们发现肝癌破裂出血的患者，如果生命体征平稳，以手术为主的综合治疗仍然是最有效的治疗方案，且术后可以获得比较满意的疗效。但仍然提醒我们要定期体检，早发现，早治疗。
四、科普小巷：该病例中，患者术前存在高血压，那么肝癌手术前后血压该如何控制呢？
如果患者术前没有高血压，手术当天存在血压偏高，一般不需要药物控制，多数是因为晚上没有休息好或者精神紧张引起，手术时麻醉之后，血压即可恢复正常，如果术前吃了降压药，手术时经过麻醉可能会出现低血压的情况，所以该情况患者一般不需要口服降压药物。
如果患者术前有高血压病史，手术当天应正常服药，避免手术中血压过高。
手术后，降压药应恢复使用，部分患者因疼痛，或紧张，血压会控制欠佳，应消除不利因素，比如充分止痛，夜间休息时，适当镇静，充足睡眠；如血压仍控制欠佳，常需要心内科的协助。
本文由王东、张龙辉共同创作。
