本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第6期
外科分流手术因其再出血率低、止血效果确实，目前仍是治疗致命性门脉高压消化道出血患者的有效手段。然而经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术(TIPSS)和内镜治疗创伤更小，且不影响日后的肝移植治疗。TIPSS和内镜治疗逐渐得到更普遍的应用，但这两种方法也存在明显局限。年3月至年8医院血管外科对收治的4例消化道大出血患者采用新设计的胃左静脉颈内静脉人工血管胸骨后分流术(简称胃颈分流术)，均获得满意效果。现报道如下。
资料与方法1．研究对象：患者1，男性，37岁，诊断为肝炎后肝硬化门静脉系统血栓，曾于外院行脾切除术。原本治疗计划是进行近端脾肾分流术和脾切除术，但手术未成功。腹部增强CT显示整个门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉均已形成血栓，仅胃左静脉开放。患者在国内数家大型医疗中心接受过药物治疗，但仍反复出现上消化道大出血。胃镜检查可见粗大的食管曲张静脉，以致于纤维胃镜无法通过食管，不能实施内镜治疗。同时因为门静脉完全塞而无法实施TIPSS治疗。实验室指标：RBC1．94×／L，Hb38g／L，总胆红素26umoL／L，白蛋白37g／L，HBsAg(+)，转氨酶正常。经患者及家属同意，我们首次设计并实施了胃颈静脉分流术(图1)。术后患者顺利康复，出院后2个月重返工作岗位。
患者2，女性，71岁。因肝硬化胃食道静脉曲张呕血5h就诊于急诊科。呕血量约—ml／次。既往有乙型肝炎病毒感染史20余年。总胆红素49ttmol／L，白蛋白32g／L。在我院接受输血及药物治疗3d后出血仍未停止。腹部增强CT发现严重曲张的胃底食管静脉，胃左静脉直径达到8mm。心电图提示T波低平及胸导联倒置T波。考虑到患者年龄大和潜在的冠状动脉疾病，为她施行了胃颈静脉分流术。
患者3，男性，65岁。因反复黑便9年在我院多次住院治疗，诊断为布加综合征。9年间患者一直使用药物保守治疗。腹部增强CT提示下腔静脉和肝静脉狭窄、肝硬化、食管胃底静脉曲张和腹腔积液。B超提示肝静脉细小。总胆红素及白蛋白正常。实施肝前性分流术而不是下腔静脉支架成形术。术后B超显示吻合口通畅，分流道血流速度达到82cm／s。
患者4，女性，52岁。因肝硬化胃食道静脉曲张呕血1d入院。患者共呕血5次，总量约ml。总胆红素44umol／L，白蛋白30g／L。患者曾在外院接受输血及药物治疗。胃镜显示食管曲张静脉活动性出血。腹部增强CT显示严重的胃食管静脉曲张，胃左静脉直径为6nlln。既往有乙型肝炎病史。行胃颈分流术，手术顺利，术后恢复良好，未再有出血症状。
2．手术方法：上腹部正中切口进腹，将肝左叶拉开并将胃向下向外牵拉，胃冠状静脉即暴露在良好的吻合位置。术中使用半阻断钳轻松钳夹住曲张的胃左静脉；可以不用分离胃左静脉即将8mm人工血管与胃左静脉行端侧吻合，同时保持移植血管足够松弛，以便适应胃扩张、肝脏活动和呼吸运动。颈部行小切口暴露颈内静脉后，紧靠胸骨后使用卵圆钳或者隧道器分离胸骨后隧道。然后将移植血管与颈内静脉行端侧吻合。最后排除人工血管内气体并开放血流。完成吻合后，每一例患者术中均进行数字减影血管造影(DSA)检查(图2)。手术详细数据见表1。
3．门脉高压症并食管胃底静脉曲张出血患者的CT资料研究：我们从近2年的病例中随机抽取了44例因门脉高压症导致食管胃底静脉曲张破裂出血患者的腹部CT增强扫描图像。从中我们测量了胃左静脉的直径。44例肝硬化患者中包括乙型肝炎病毒感染后的肝硬化41例，布加综合征1例和门静脉血栓形成2例，其中男性40例，女性1例，年龄22～72岁。所有患者经胃镜检查确认为食管胃底静脉曲张。
结果4例患者均顺利康复，术后口服华法林抗凝治疗，国际化标准比值维持在2．0—3．0之间。随访期间(12—18个月)。所有患者饮食状况正常，体重增加，未出现出血及肝性脑病症状。特别是第1医院拒收的患者术后2个月即重返工作岗位。增强CT显示移植血管通畅，无附壁血栓形成。每例患者术后1年内每3个月至半年进行1次增强CT扫描。4例患者目前仍在随访中。对44例CT资料进行回顾性研究显示胃左静脉直径从3．ol一9．79mm不等。其中16％的患者(7／44)胃左静脉直径小于吻合术所需的最小值4mm。其他84％的患者理论上具备以胃左静脉作为分流术流人道的条件。
讨论1．文献复习：Rosemurgy等口’报告报道了直径为8mm的“H”型门腔静脉分流术或经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术(TIPSS)的长期随访结果。对于肝功能Child—Pugh评分为A级或B级的慢性肝病患者，外科手术相对于TIPSS有更高的生存率，并且分流术失败率明显更小。TIPSS更容易出现分流通道狭窄、阻塞、再出血、分流道修复和分流失败。Henderson等报道脾肾分流的效果优于TIPSS。
外科分流术后再出血率明显低于外科断流术。门脉高压性胃病导致的再出血率与食管胃底静脉曲张出血率相当。外科分流术也已被证实能缓解门脉高压性胃病引起的症状。内镜治疗有微创优势，但长期疗效相对较差。
从以上研究可见，外科分流术能有效预防Child—Pugh评分A或B级的肝硬化患者再出血。能够降低住院率，减少医疗费用。分流术目前仍是治疗门脉高压消化道出血的金标准，但应改进手术方法，使其更简单易行、创伤更小，而且不影响肝移植治疗。
门体分流术分为选择性和非选择性分流术，常用的方法包括：(1)门腔静脉分流术；(2)远端或近端脾肾静脉分流术，伴或不伴脾切除；(3)胃左静脉一腔静脉分流术；(4)肠腔或肠房分流术；(5)脾腔静脉分流术。分流道近端血管可选择肠系膜静脉、脾静脉或门静脉主干。分流道远端血管可选择肾静脉、颈内静脉、下腔静脉甚至右心房。不同的目标血管选择造成了分流术类型的多样化。医院，选择性分流术已替代了非选择性分流，成为应用最普遍的外科分流方法。胃腔静脉分流术能直接降低曲张的胃底食管静脉压力。
当我们为第1例患者制定治疗计划时，Inokuchi式胃左静脉一腔静脉分流似乎是唯一的选择。因为该患者已行脾切除术，门静脉主干、肠系膜上静脉和脾静脉均已形成血栓，仅胃冠状静脉是开放的，所以不宜实施TIPSS治疗。根据我们的经验，门静脉系统血栓形成时，进行腹膜后分离可能出现大量出血。长时间的麻醉和大量失血及输血对肝功能较差的患者不利。因此术者想设计一种以颈静脉为分流目标血管的术式，分流近端血管则选择肠系膜上静脉、脾静脉或者脐静脉。汪忠镐等曾报道脐静脉一颈静脉分流术的患者术后重返工作岗位并且存活超过10年。他们设想血管移植物之所以能这么长段时间内保持通畅，是因为心脏搏动和呼吸运动造成了移植物血管两端血管内压力差的节律性变化。
端端吻合需要完整游离并切断胃左静脉，而本科实施的端侧吻合则容易得多。这点与Inokuchi的胃腔分流术有较大不同。此外，行端侧吻合，血液能从两个方向流人移植血管，血流量更大，能保持移植血管通畅时间更长。当然术者也可以选择在吻合完毕后在门静脉侧结扎胃左静脉，形成一条选择性分流通道。
本文患者手术时间均在3h内，术后出血量在～ml之间。门脉高压造成的慢性淋巴系统高压导致腹膜后组织纤维化，腹膜后组织分离困难，并且需要结扎扩张的小静脉和额外的淋巴组织。这需要花较多时间，而且出血较多。根据术者经验肠腔分流术通常需4h以上，出血量约—ml。手术切口自剑突下到脐甚至脐下，或者需行横切口，长达20cm[17．22圳。相比之下，胃颈分流较传统的分流术创伤更小，同时它不需要太多的腹膜后分离，手术切口更短，术后腹腔粘连更轻。与门静脉其他属支相比，胃左静脉较表浅，因此更容易进行吻合而且费时较少。应用胃颈分流术可将后腹膜分离简化甚至省略。由于胃颈分流通道距离肝门部足够远，所以不会对日后的肝移植治疗造成影响。本组另一个与Inokuchi分流术不同的地方在于不需行脾切除术。分流术后严重的脾功能亢进并不常见，既往脾亢严重也可以通过部分性脾栓塞术有效控制。
对于一些外科分流通道阻塞的患者，需经皮腔内血管成形术。胃镜分流通道的颈端位置表浅，必要时很容易从颈部经皮穿刺进行术后血管造影、导管溶栓及球囊扩张术。需要强调的是：(1)分流通道近端行端侧吻合，只需打开少部分腹膜；(2)应用带环的ePTFE血管，建立胸骨后隧道；(3)仅需在上腹部及下颈部行较小切口。(4)应用该技术需具备适宜吻合的胃左静脉和胸骨后隧道，还需长期口服抗凝治疗。
2．治疗原则及手术适应证：分流术及断流术各有其优点及尚待解决的矛盾。小口径的分流术应用越来越广。因为分流术操作较复杂，又有向肝门静脉血流的减少，所以主要适用于择期手术，围手术期处理条件较好，及由有经验的专家施行。
断流术有即时止血率高；术后能维持向肝血流量，利于术后肝功能的恢复；操作较简单等优点。可以在急诊情况下作抢救手术时应用。断流术后的胃黏膜病变，实际是一种缺血性病变，也是造成术后再出血的重要原因，尚待进一步研究防治措施。断流、分流各有长短，应根据患者门静脉血流动力学的检测结果，患者全身情况及肝功能分级，医院的条件及医师的经验而定，不宜用一种手术治疗所有患者。
总之，临床上没有一种分流术适合所有的门脉高压症上消化道大出血患者。本文提出的胃颈分流术创伤更小、术后并发症少及术中操作简单，而且对日后可施行的肝移植手术影响较小。
参考文献（略）
(收稿日期：-01-13)
内容转载自白癫疯医院白癜风治疗要花多少钱
