本文作者为医院麻醉科吕蕴琦*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
摘要
食管静脉曲张是指食道内壁静脉扩张或肿胀，且有出血倾向。食管静脉曲张及出血是最直接的源于门静脉高压的肝硬化并发症，是患者死亡的主要原因，其病情凶险，进展快，病死率达25%~50%。经内镜硬化剂疗法治疗食管静脉曲张是预防和治疗该并发症的重要措施之一。硬化剂能栓塞侧支静脉，提高远期疗效，延缓术后出血；但治疗食管静脉曲张的硬化剂可能是肺栓塞的栓子来源，从而导致肺栓塞。急性肺栓塞是常见的疑难急症，误诊率、病死率较高，早期正确诊断尤为重要。无痛胃镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术过程中，应选择短效且不易蓄积的麻醉药物，并积极处理并发症，为明确诊断及早期治疗创造良好条件。本文就食管静脉曲张硬化剂治疗时并发肺栓塞进行分析。
1.病例介绍
患者男，56岁，65kg，乙肝肝硬化失代偿期合并食管静脉曲张，拟于全身麻醉下行食管静脉曲张硬化剂治疗术。
既往史：间断呕血、黑便5年，2年前行脾切分流术，1个月前行食管静脉曲张硬化剂治疗术。高血压16年，最高达/mmHg（1mmHg=0.kPa），口服降压药可使血压（BP）维持在~/80~90mmHg。3年前出现脑梗死，治疗后好转，右侧肢体活动欠佳。
辅助检查：血常规：血红蛋白g/L，血小板×/L。生化检查：丙氨酸转氨酶（ALT）29U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）48U/L，白蛋白36g/L。心电图（ECG）：高侧壁T波改变。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者合并肝硬化、消化道出血、高血压及脑梗死。
患者为肝硬化合并食管静脉曲张、反复消化道出血病史，曾行脾切分流术，围术期肝脏系统并发症发生风险高。患者有高血压、脑梗死、肝硬化病史，这些因素所导致的代谢异常均为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的高危因素。
手术方式为内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术，预计手术时间20min，手术体位为左侧卧位。
围术期可能发生的风险包括：消化道出血、食管穿孔、肝性脑病、心肌梗死、脑梗死、呼吸功能不全等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1肝硬化严重程度Child-Pugh分级
肝硬化严重程度Child-Pugh分级见表。根据病史及相关检查，本例患者肝硬化分级为Child-PughA级，手术预后好。
2.1.2.2如何评估食管静脉曲张?
静脉曲张及出血是最直接的源于门静脉高压的肝硬化并发症。近50%肝硬化患者出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病严重程度相关；而Child-PughA级患者中仅40%有静脉曲张，Child-PughC级患者则为85%。曲张静脉壁的张力可能是决定曲张静脉破裂的主要因素。血管直径是决定曲张静脉壁张力的主要因素之一。在相同压力下，直径大的血管破裂可能性大，直径小的血管破裂的可能性较小。
诊断静脉曲张的金标准是食管胃十二指肠镜检查。静脉曲张可通过截断直径定量大小分类，以5mm为标准，5mm者为大静脉曲张；也可通过半定量形态学判定小、中、大静脉曲张，小静脉曲张一般被定义为食管黏膜表面较低程度的隆起静脉，中等静脉曲张被定义为占据不超过食管腔1/3的扭曲静脉，大静脉曲张被定义为占据超过食管腔1/3的扭曲静脉。
2.1.2.3如何评估消化道出血？
上消化道出血是肝硬化所致门静脉高压的常见并发症，出血的主要原因为门静脉血管压力升高导致食管和胃底静脉曲张破裂，其也是肝硬化的主要死亡原因。由于门静脉及其属支内缺少功能性静脉瓣，当肝门静脉压力升高时血液易发生逆流，与体循环建立通道缓解门静脉压力。其中门静脉→胃左静脉→胃左静脉食管支→食管静脉丛→食管静脉→奇静脉→上腔静脉是最重要的一支分流通道，危及生命的上消化道大出血均发生于该通道。本例患者2年前行脾切分流术，1个月前行食管曲张静脉硬化剂治疗联合药物治疗，近期未出现大量呕血或黑便，血红蛋白g/L。患者食管曲张静脉病情稳定，无活动性消化道出血。
2.1.2.4如何评估患者心脑血管意外风险？
年美国心脏学会与美国卒中学会（AHA/ASA）发布的卒中/TIA二级预防指南指出，导致缺血性卒中或TIA的危险因素包括：
①高血压
?对于既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病数日内收缩压≥mmHg、舒张压≥90mmHg，应给予降压治疗。
?在既往患有卒中或TIA的患者中，若曾因高血压接受降压治疗，为预防卒中及TIA复发或其他血管疾病，在发病几天后应再次给予降压治疗。
?降压目标值及血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压mmHg，舒张压90mmHg；对于既往腔隙性脑卒中患者，收缩压目标值或为mmHg。
②血脂异常
?对于有明确动脉粥样硬化病因，以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥mg/dL的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀类治疗。
?对于有明确动脉粥样硬化病因，无其他临床动脉粥样硬化心血管病证据，但LDL-Cmg/dL的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀类治疗。
?对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化性心血管病患者，应遵循年AHA联合美国心脏病学会（ACC）发布指南中有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议。
③血糖紊乱
?对于所有TIA或缺血性卒中患者，均应通过测量空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。
④肥胖
?对于所有缺血性卒中/TIA患者，均应依据体质指数筛查肥胖；尽管减重有助于改善心血管危险因素，但对缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的益处尚未确定。
⑤体力劳动
?对于能够和愿意参加体力活动的缺血性卒中/TIA患者，可以参照具体指定项目进行锻炼。
⑥营养
?对于有缺血性卒中/TIA史患者，应进行营养评估，以探查营养过剩或营养不良征象。
?对于有缺血性卒中/TIA史伴营养不良患者，应该根据具体情况给予营养指导。
?不建议常规单一或联合补充维生素。
?建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠摄入量（2.4g/d），也可考虑减至1.5g/d，后者可产生更明显的降压效果。
?对于有缺血性卒中/TIA史患者，应予地中海式饮食取代低脂饮食，地中海式饮食注重蔬菜、水果、全谷物，还包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制甜食和红肉摄入。
本例患者高血压控制效果欠佳，脑梗死病史及肝硬化可致的体内糖、血脂代谢异常均是脑卒中和心血管意外的高危因素。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
选择非气管内插管静脉全身麻醉。患者入室BP为/86mmHg，心率（HR）62次/min，呼吸频率（RR）15次/min，开放上肢静脉通路，给予鼻导管+麻醉机面罩双通路吸氧。
2.2.1.1麻醉诱导
静脉缓慢推注舒芬太尼6.0μg，丙泊酚mg，待患者入睡后开始行无痛胃镜检查。保留自主呼吸，脉搏血氧饱和度（SpO2）%，HR60~70次/min，BP/90~/75mmHg，自主呼吸约10~12次/min。
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3术中事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与原因分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后检查及分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1肺栓塞的原因
2.3.2.2肺栓塞的诊断
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（以上内容略，详见全文）
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