患者周某某，女性，49岁。主诉：呕血、排黑便3天。
现病史：3天前呕吐鲜红色血，1～2次/日，每次约30～50ml，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1～2次/天，约～ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约0ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由急送入院。2年前外院诊断「肝硬化」（具体不详）
体格检查：T：38.9℃，P：次/分，R：22次/分，BP：40/20mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率次/分，律齐，无杂音，脉细弱。腹平软，上腹腹壁静脉曲张，腹部压痛、反跳痛等无法判断，肝脾肋下未及，移动性浊音（±），肠鸣音约9次/分。肌力、肌张力正常。
辅助检查：急查心电图：窦速；血常规：Hb42g/L；急诊8项：BUN8.16mmol/L，Cr.6umol/L，钙1.88mmol/L，阴离子间隙27.36mmol/L，CO2结合力6.88mmol/L；PT42.4秒，INR4.9，APTT56.2秒。
入院诊断：上消化道大出血，失血性休克，肝硬化。
诊治经过：
患者18：00入院，迅速予补液扩容，三路输液，其中两路分别是「生长抑素」3mg，维持12小时，「脑垂体后叶素」90单位，维持12小时；「巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫兰」等；一开始扩容用了0ml左右液体
19：00血压70/40mmHg，神志不清
19：30的时候神志恢复，体温38度，血压96/56mmHg，先输浓缩红细胞2单位，
20：10有诉胸闷，予「消心痛」舌下含服后缓解。
22：00输血结束，开始加用「碳酸氢纳、菌必治、甲硝唑、葡萄糖酸钙」，
22：00排尿ml
22:30出现寒战，体温38.4度，予以「非那根」镇静，症状缓解，遂将输血推后。之后患者未排尿，仍诉口干较前加剧，考虑循环血量仍不足，扩容仍不够，再予5％GNS0ml，快速滴注。
次日00：00体温39.4度，BP/58mmHg，予以「复方氨基比林」退热。
2：00的时候排尿ml，T37.5度，BP/63mmHg；
3：00开始输血浆ml，3：20患者诉肝区疼痛，较剧烈，BP90/51mmHg，予「强痛定」止痛20分钟未见明显缓解。
3：45突发呼吸、心跳微弱，并迅速出现呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。
讨论目的：该患者死亡原因。患者出现变症的时候腹肌是软的，腹部压痛不剧烈，肝区轻叩痛，未行诊断性穿刺。变症后也未行心电图检查。
来自zhzhzh的论坛回帖
根据以上资料分析：
本病例特点：
1.患者中年妇女，49岁。既往有肝硬化病史。
2.本次发病主要是呕血、排黑便3天入院。诱因不清。
3.体格检查：主要是失血性休克状态。
4.辅助检查因起病急，未进行胃镜，腹部B超，CT等检查。好像肝系列也没有来得急查，不知为什么。仅有电解质，肾系列和凝血系列。
诊断：
上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征（MODS）。肝硬化？急性肝衰竭？肝癌破裂出血？
本人以前是从事ICU专业，现在学习消化内科，就抢救情况分析如下：
1.从病人入院情况分析主要是上消化道大出血引起的失血性休克。从提供的资料分析可能为门脉高压引起的食管－胃底静脉曲张破裂大出血。至于肝癌破裂出血，因没有临床证据，不能妄猜。
2.治疗：运用生长抑素没错，但垂体后叶素值得商榷，在上消化道大出血过程中，单纯的用药物止血是有限的，在内镜下，你能看到有的血管是喷射状的，出血很快，所以有呕血。在这种情况下，应该紧急内镜下止血，运用钛夹或硬化治疗。该患者有一度血压稳定时应该马上内镜下止血，起码有个诊断和治疗。
3.在危重病人阶段，垂体后叶素很少用，包括去甲肾上腺素，虽然能提升血压，但对内脏血供是个打击，有可能出现急性肾缺血，心脏缺血和肝脏缺血等重要脏器的缺血。一般采用多巴胺（Dopa）10ug/kg.min以上就有强烈的收缩血管作用，但不至于对内脏有缺血的打击。
以上仅供讨论。
来自kongkong的论坛回帖
病史特点：
1.反复呕血、黑便
2.休克征：P：次/分，BP：40/20mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤黏膜苍白、皮肤湿冷。
3.皮肤黄染
4.腹壁静脉曲张
5.既往肝硬化病史。
6.入院后予善宁、垂体后叶素、输血、补液等治疗后休克改善。
7.CT提示：肝硬化
个人观点：
1.根据患者呕血、黑便病史及腹壁静脉曲张、皮肤黄染体征，CT提示肝硬化体征，患者食道胃底静脉曲张破裂基本成立。
2.患者临死前20分钟出现肝区剧痛，肝癌破裂可能性不大，因为肝癌破裂多为肝癌生长突破肝包膜所致，患者肝脏应该较大，该患者肝脏缩小，故排除之。
3.患者临死前4小时快速输入大量液体，并较长时间静滴垂体后叶素、善宁，此两种药均可引起内脏小动脉收缩，导致内脏血流不足，因此本人愚见：该患者休克状态，加之持续静滴体后叶素、善宁导致心肌供血、供氧不足，而快速滴入大量液体，又加重了心脏的负担，导致耗氧增加；从而诱发心梗，而这心梗很有可能以下壁及右壁为主，故表现为肝曲疼痛。
教训：
1.快速补液应监测中心静脉压，有条件检测肺动脉楔压
2.善宁、垂体后叶素不宜联合应用
3.患者出现疼痛时应及时查心电图
来自liaowenqiu的论坛回帖
病史特点：
1.患者中年妇女，49岁。既往有肝硬化病史。
2.本次发病主要是呕血、排黑便3天入院。诱因不清。
3.体格检查：主要是失血性休克状态。
4.辅助检查:急查心电图：窦速；血常规：Hb42g/L；急诊8项：BUN8.16mmol/L，Cr.6umol/L，钙1.88mmol/L，阴离子间隙27.36mmol/L，CO2结合力6.88mmol/L；PT42.4秒，INR4.9，APTT56.2秒。未进行胃镜，腹部B超，CT、AFP等检查。
5.迅速予补液扩容、止血、抗感染等治疗后，血压一度回升，在肝区较剧烈疼痛后又复下降。根据以上病史特点，考虑合并肝癌结节破裂出血引起再次大出血，患者出现发热，腹痛和迅速出现呼吸、心跳停止，合并有自发性腹膜炎和MODS。
诊断：
上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征（MODS）。肝硬化？自发性腹膜炎？肝性脑病？肝癌破裂出血？垂体后叶素与善宁合用自觉不妥，垂体后叶素引起冠状动脉和内脏血管收缩引起心梗和腹痛，考虑合并肝性脑病慎用苏打，应积极行床旁B超和诊断性腹穿和复查ECG，可行急诊内镜下止血和请普外科会诊，抗休克治疗加用多巴胺升血压。
死亡原因考虑上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征（MODS）。急性心梗?
来自scc的论坛回帖
病例资料有限，但很多诊断和治疗方法值得商榷，今后工作中需要改进：
诊断方面：
入院诊断「上消化道大出血，失血性休克，肝硬化」太笼统；
起码应该体现出病因：上消化道大出血：食道胃底曲张静脉破裂出血？失血性休克；肝炎后肝硬化（失代偿）；慢性肝功能衰竭。肝衰体现在凝血指标。
这样诊断可以思考、提出针对性的诊治措施：
1.是否需要急诊内镜诊断，是否应用三腔气囊压迫或者内镜下硬化或套扎；是否需要针对性的保肝和肝衰治疗（有无肝功能和血氨指标？）
2.大量扩容是否会加重心脏负荷？是否会再次引起出血？大量晶体扩容期间如何满足全身脏器的氧需要？（扩容和输血应同步）；现在国际上提倡复苏补液应适当偏少——「控制性低血压」的概念（conceptof「controlledhypotension」）。
3.大量快速输液后有无检测血流动力学？有无检测中心静脉压？
4.18:00入院，次日3:00输血浆，期间有无补充其他胶体？
5.如此严重的患者竟然没有导尿？应监测尿流。
6.死亡时有无大量腹水和腹胀、全身淤斑和出血点？有无心电图检查和超声检查？
对患者的死亡，我个人意见如下：
「上消化道大出血、循环衰竭」可以成立；
不排查心绞痛或心梗可能；但肝癌肝破裂纯粹是臆测，没有依据。
我有个似乎比肝癌肝破裂更为合理的推测诊断：
心包积液、心脏填塞。
因为短期内大量补充晶体，使得静脉内脉压力增高，毛细血管的滤过压增高；并导致严重的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；静脉压升高使得肝淋巴液生成过多，超过胸导管引流输送能力。这必然导致产生大量漏出液：进入腹腔，因为间隙大对生理影响小；进入心包腔，因为容积有限，积液逐渐增多，必然导致心脏填塞。
这个观点是否比肝癌肝破裂更可能呢？
该病例可以促使我们对诊断、治疗流程和用药产生很多反思！
参考楼上的意见,该患者查体是否一定没有脾肿大?还是因为患者病情危重没查,我先后治疗多例肝硬化出血患者,都有脾肿大,门静脉增宽。医院治疗以质子泵抑制剂、生长抑素、垂体后叶素等为主，同时及时发现并处理肝性脑病、肝肾综合征，一般都能收到很好的效果，加用心得安减轻门脉高压，防止再出血。但肝硬化门脉高压患者一般预后都不会很好。
来自xym的论坛回帖
病史特点：
1.反复呕血、黑便；
2.休克征：P：次/分，BP：40/20mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、皮肤湿冷。
3.皮肤黄染；
4.腹壁静脉曲张；
5.既往肝硬化病史。
6.入院后予善宁、垂体后叶素、输血、补液等治疗后休克症状体征有所改善。
上述是引用上楼兄弟的病史描述。这种病例在临床上是很常见的。
诊断：
1.肝破裂（最大的可能性为肝癌破裂出血，三点时肝区疼痛没引起足够重视，使得前面治疗前功尽弃）
2.肝炎、肝硬化并食道胃底静脉曲张、破裂出血
3.肝肾综合症？（临床资料不支持，更偏重于休克引起肾功能损害）
4.DIC（未排除，临床资料提供不足）
治疗方面的疑问（仅个人意见，不针对任何人，纯讨论性质）：
1.生长抑素应用及时，但为何与垂体后叶素合用，有无根据？
2.输血量不足？未建立深静脉通道，未监测CVP，晶体液补进较多，但胶体液、尤其是血浆补进不足。
3.大量失血、肝病基础可导致FIB等凝血因子不足，未能及时补充
4.肝区疼痛时警觉性不高，在诊断不明时用止痛药物，可能掩盖病情。
个人觉得：这个病例前面抢救比较及时，后面血压稳定时为什么不急诊胃镜检查、必要时用胃镜套扎；该病人诊断方面还是比较明确，有条件可考虑介入治疗，如腹腔血管造影、脾动脉栓塞等。
来自qizhouzwz的论坛回帖
该患者病史特点：
1.女性，49岁。
2.呕血、排黑便3天加重4小时，伴上腹轻度闷痛不适。
3.有发热、黄疸。
4.有肝硬化史。
5.有失血性周围循环衰竭的临床表现：头晕、乏力、心悸、出冷汗，心率快、血压下降，神志改变等。
6.Hb42g/L，ECG示窦速，BunCr偏高，PT大于40秒。
7.迅速予补液扩容、止血、抗感染等治疗后，血压一度回升，在肝区较剧烈疼痛后又复下降。
根据以上病史特点，诊断：
1.上消化道大出血诊断明确——病史及血常规Hb结果
2.DIC诊断明确——凝血系列检测
3.失血性休克诊断明确——血压、血色素等等
有待明确的诊断：
1.肝硬化。虽然外院诊断肝硬化，但始终没有直接证据，仅有的证据就是上腹壁静脉曲张。脾脏不大，无腹水征等等。但结合上消化道大出血表现，最可能成立。
2.肝癌诊断包括破裂诊断尚需进一步落实。这个纯属猜测，没有直接依据。而且，肝癌破裂时疼痛并不明显，且并不一定局限于肝区。
还有可能的原因：电解质严重紊乱诱发的心脏问题——心电图、电解质。患者上消化道大出血致周围循环衰竭是导致死亡的直接原因。
（1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂伴肝癌结节破裂可能，常规思路，不再重复；（2）胆道出血：患者腹痛、呕血、黑便、黄疸、发热，应想到是否有胆道出血。大出血死亡率高；（3）Budd-Chiari综合征：本身并不引起消化道出血，但如果长期肝静脉血液回流障碍，发生门脉高压时或并发食管胃底静脉曲张破裂时则可引起消化道出血。（4）DIC。
治疗的不足：
1.心电图/心电监测
2.腹部B超，包括胆道，出现疼痛后复查或是尸检
3.电解质检测，尤其是血钾检测
4.发热前后的血常规检测，以及输注血液制品前后的Hb检测
5.黄疸原因需用肝功能明确分类比例
治疗我个人认为：
1.扩容晶体和胶体比例上需要调整，适当增加胶体量，血压升高到90/60mmHG左右时同时降低扩容速度，之后以尿量和血压共同调整扩容量和速度。
2.胶体液，特别是血浆的输注时间过晚，红细胞悬液的量明显不足。
3.垂体后叶素使用与生长抑素有重叠
4.扩容后应该给与心肌保护药物
5.小剂量肝素我认为是可以使用的，对抗DIC。但应该在凝血检查的监测下进行。
6.电解质的调整，当然没有电解质检测，不好下手！
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