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1.（以下两题共用题干）
男，45岁，1天前进食较硬食物后突发呕血1次，约mL，排黑色糊状便2次，每次约g，无腹痛。既往乙型肝炎病史14年，1年前发生类似呕血1次。
查体：BP/65mmHg。皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/分。实验室检查：Hb95g/L，WBC2.5×/L，Plt47×/L。
（1）首先考虑的出血原因是
A.急性糜烂性出血性胃炎
B.胃癌
C.胃溃疡
D.贲门粘膜撕裂
E.食管胃底静脉曲张破裂
（2）目前最有意义的检查方法是
A.胃镜
B.腹部CT
C.腹部B超
D.腹部MRI
E.上消化道X线钡剂造影
2.男，66岁。食用坚果后突发呕血4小时，伴心悸、胸闷、气短。既往慢性乙型肝炎病史20年，冠心病史8年。查体：BP90/50mmHg，心率次/分，心律不齐，早搏10次/分。
最适合的治疗药物是
A.西咪替丁
B.硝酸甘油
C.普萘洛尔
D.血管加压素
E.生长抑素
3.男，40岁。呕血2小时急诊就诊。面色苍白，口渴，脉搏快但有力。既往十二指肠溃疡病史10年。在急诊室抢救时，胃镜止血未成功，24小时输血量达到mL仍未改善症状。
应采取的进一步治疗措施是
A.急症剖腹探查
B.加用成分输血
C.冰盐水mL加去甲肾上腺素8mL洗胃
D.双静脉通道晶体、胶体同时输注
E.静脉应用止血药
4.（以下两题共用题干）
男，65岁。大量呕血、黑便1天。既往有胃溃疡病史20年，曾有多次出血史。查体：P次/分，BP86/50mmHg。神情紧张，烦躁，手足湿冷，腹软，上腹部压痛(+)，肠呜音亢进。血常规：Hb90g/L，血细胞比容0.30。心电图示窦性心动过速。
（1）对该患者目前首选的重要治疗措施是
A.输注浓缩红细胞
B.立即静注止血药物
C.立即静滴垂体后叶素
D.冰盐水mL+去甲肾上腺素8mg胃内灌注
E.快速静滴平衡盐溶液
（2）经急诊胃镜发现胃角切迹大溃疡,活动出血明显，决定行胃大部切除术，为达到治疗效果，至少应切除胃的
A.30%左右
B.50%左右
C.80%左右
D.40%左右
E.60%左右
题目解析
第1题患者进食硬质食物出现呕血mL、黑便共g，曾发作类似呕血，既往有乙肝病史；体检提示脾大，辅检可见三系减少。根据上述病史等可以考虑为肝硬化门脉高压，出血可能是食物划破曲张的食管静脉，故选E。对于食管胃底静脉曲张破裂出血，最佳的检查手段是消化内镜（选A），X线钡餐在出血停止前禁止使用。
第2题患者进食硬质食物后出现呕血并有周围循环衰竭表现，既往有乙肝病史。考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，药物止血可以选择血管加压素及生长抑素降低门脉压达到止血目的。但该患者有明显心律不齐表现，应选择对循环影响小的药物，即生长抑素，选E。
第3题患者十二指肠溃疡出血，内科治疗失败，加之出血量mL/24h，此时应及早手术治疗，选A。
第4题患者为胃溃疡出血，并伴有休克表现，首选最重要的治疗应当扩容，在扩容基础上在进行其他治疗，由于目前Hb为90g/L，未达到输血指征，故应进行平衡盐快速静滴补足血容量，选E；手术治疗行远端胃大部切除时，一般切除2/3～3/4远端胃，即至少60%，故选E。
消化道出血
消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道出血。
一、分类
1.上消化道出血
从食管到屈氏（Treitz）韧带的消化道出血（内科学）/食管、胃、十二指肠、胆道和空肠上段的出血（外科学）；如果一次性出血达～1mL以上，并有休克的临床表现，称上消化道大出血。
（1）胃十二指肠溃疡出血；
（2）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血；
（3）急性糜烂性胃炎或应激性溃疡；
（4）胃癌出血；
（5）其他食管疾病或损伤、胃十二指肠疾病、肝脏疾病导致的胆道出血、胰腺疾病导致的出血及全身疾病累及上消化道导致的出血。
2.中消化道出血
屈氏韧带到回盲部之间消化道出血，主要包括肠血管畸形、CD、肠憩室、寄生虫感染、肠道肿瘤及全身疾病等。
3.下消化道出血
回盲部到肛门之间的消化道出血，包括痔、肛裂、结直肠癌、炎症性肠病及全身疾病等。
二、临床表现
1.呕血与黑便
上消化道出血的特征性表现。
（1）呕血
幽门以上的出血多呈咖啡渣样，出血量大时可呈鲜血或血块；幽门以下的大量出血也可呈咖啡渣样。
（2）黑便
上消化道出血可呈黑便，高位小肠或右半结肠出血停留较久也可呈黑便。
2.血便或暗红色大便
一般为中下消化道出血，上消化道大量出血血液在肠道内推进快者也可呈暗红色甚至鲜红色。
3.失血性周围循环衰竭及休克
4.贫血和血象变化
急性出血呈正细胞正色素性贫血，也可暂时呈大细胞性贫血，慢性出血呈小细胞低色素性贫血。
5.发热
6.氮质血症
一般是大量蛋白质在肠道内被吸收导致，BUN一般不超过14.3mmol/L；也可能是因为循环血容量降低造成的肾前性氮质血症或由于肾小管缺血坏死导致的肾性氮质血症。
三、辅助检查
1.三腔二囊管
可判断出血位置，也可压迫食管胃底静脉曲张出血。判断方法是，将三腔二囊管放入胃内，充起食管囊和胃囊，胃内用等渗盐水冲洗干净后，若吸出胃液含血液则为胃十二指肠出血可能性大，若没有再出血则食管出血可能性大。
2.消化内镜检查
可以明确出血部位，并能进行内镜下治疗，是消化道出血的首选检查；胶囊内镜可找到小肠出血位置。
3.X线钡餐检查
出血期不宜使用。
4.血管造影检查
5.核素检查
6.超声、CT检查
四、诊断
1.确定消化道出血
根据临床表现、实验室检查可以判断，但需要与咯血、口鼻咽部出血、食物或药物引起的黑便进行鉴别。
2.出血程度判断和周围循环状态判断
（1）出血量5mLFOBT可为阳性，50mL可有黑便，胃内积血mL可有呕血。
（2）出血量mL一般不引起全身症状，mL开始出现全身症状，短时间内mL则出现休克表现。
（3）出现明显体位性低血压提示早期循环血量不足，当收缩压90mmHg，HRbpm，并有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清则提示严重出血引起的休克。
4.判断出血是否停止
当出现下述表现，则考虑依然存在活动性出血
（1）反复呕血或黑/血便次数增多、粪质稀薄、肠鸣音亢进；
（2）周围循环状态经充分补液或输血后不改善或好转后继续恶化；
（3）Hb、Hct、RBC进行性下降，网织红持续升高；
（4）补液和尿量足够的情况下，BUN持续上升时。
5.判断出血位置
根据临床表现和辅助检查可以判断具体的出血位置。
五、治疗
1.一般急救措施
卧位、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征、观察呕血和黑便情况、定期复查血象等、必要时检测CVP、吸氧、镇静、禁食、胃肠减压等。
2.积极补充血容量
尽早尽快扩容、输血，可选用平衡盐、胶体等，输血目标是Hb70g/L。
3.止血
（1）食管胃底静脉曲张破裂出血
药物：奥曲肽、生长抑素、特利加压素、垂体后叶素等降低门脉压力减少出血。
内镜治疗。
TIPS。
三腔二囊管压迫止血。
贲门周围血管离断术。
（2）消化性溃疡出血
抑酸：pH6.0时，才能形成稳定血凝块，可使用PPI等。
内镜治疗。
介入治疗。
手术治疗：内科治疗无效及早手术治疗，胃切除范围应为2/3～3/4远端胃。
（3）胆道出血
见相应内容。
（4）中下消化道出血
免疫性疾病：抗炎、糖皮质激素、生长抑素或奥曲肽、水杨酸类。
血管性疾病：内镜下治疗。
动脉性出血：栓塞治疗或经导管注入药物止血。
（5）不明原因的反复大量出血
及早剖腹探查。
（6）肠息肉及痔疮
见相应内容。
